早期妊娠的終止方法

劉俊華 楊寶玲

傳統終止早孕的方法有3種:負壓吸宮術、鉗刮術和中藥流產法。其中前二法合稱人工流產術（簡稱人流術），目前仍沿用。

現階段，人們采用米非司酮（RU486）/抗孕唑啉（L14105）單獨或其與卡前列甲酯（PG05）、吉美前列腺素（ONO-802）、米索前列醇（PG）和（或）雌/雄性激素等聯合實施藥物流產（簡稱藥流術）;或將藥流術與人流術結合使用（即聯合流產法）；或將鎮痛、麻醉術用于人流術（即無痛人流術）；或在宮腔鏡等引導下實施無痛人流術（即直視無痛人流術）以終止早孕。

1 藥物流產法

1.1 早期藥流法 主要有單純于陰道內放置PG05、ONO-802、PG法和單純口服RU486/PG法等。

單純陰道內放置PG05法除適于8周以內的健康宮內妊娠外，尤適于不宜手術的高危妊娠和對手術恐懼者，其完全流產率約68%[1]。單純于陰道內放置ONO-802法的完流產率在≤56d妊娠中為62.5%～78.0%[2]，但也有高達74%～86%的報道[3]。在孕早期，單獨口服RU486的完全流產率為60%～84%[3]。單純使用PG法的完全流產率在≤9周妊娠中為20%[4]，在＞9周時為85%～90%[5]。

1.2 推薦藥流法 目前，人們普遍選用RU486與多種前列腺素擬似物和(或)雌/雄性激素/中藥等聯合以代替單一藥流法和人流術。英國皇家婦產科學院（RCOG）推薦使用RU486+PG法（稱RCOG方案）[5]。該法已被WHO推薦用于24周內妊娠流產，是目前應用最多且最安全的方法。RCOG還分別對4～24周妊娠婦女實施RU486+PG藥流的具體方法和使用劑量作了指導性規定[5]：孕4～9周，先口服200mgRU486，36～48h后可第2次口服/陰道內放置PG400μg，是選擇口服還是陰道放置PG主要取決于個人喜好和陰道出血多少。也可選擇單獨使用PG法—先于陰道內放置PG800μg，3～6h后第2次于陰道內放置PG800μg，如果仍未發生流產，3～6h后第3次于陰道放置PG800μg。孕9～13周者，口服200RU486，36～48h后于陰道內放置PG800μg，以后每3小時重復1次，每次PG400μg，最多重復4次。孕13～24周時的藥流方法同孕9～13周，只是PG以口服方式給藥。所有藥流患者均需進行B超檢查，以排除宮外孕，并于使用PG后2周內隨訪。

我國普遍采用分2～3日服完150～200mgRU486（首次服50mg，以后每12小時空腹服25mg，直至服完），2h后口服或于陰道內放置400～800μgPG法實施藥流術。RU486+PG法還可廣泛用于各種高危妊娠，如帶器妊娠、畸形子宮妊娠、近期剖宮產術后和多次人流后妊娠等流產。

另有研究[6]對婦女獲得安全流產的渠道和場所作了指導性規定—孕9周以內，可以通過初級衛生保健機構提供藥物，并且按照婦女的偏好和個人情況，安全地在家中或者在門診中使用；妊娠9周以后，應在各級保健中心或在有條件的醫院內進行。

1.3 藥流的有效率 各種藥流法的成功率因孕周和使用方法不盡一致。妊娠極早期，幾乎所有的藥流法都有效[5]。在一個大樣本觀察[7]中，4132名妊娠至9周婦女實施藥流，其完全流產率高達98%。一般使用推薦的配方和劑量，藥流有效率更常見的報道為94%～96%[7]。在9～13周妊娠時，若單獨使用PG，其完全流產率為85%～90%[5]；但若采用RCOG法，96%的患者完全流產而不需手術干預[5]。13～20周妊娠，藥流的不完全流產率和繼續妊娠率均增高[5]。

盡管有不少成功的藥流法在使用，但仍有許多學者在不斷地嘗試新的藥流法的研究。張莉嘉等[8]比較觀察RU486分別配伍PG05和PG終止10～16周妊娠的臨床效果，認為兩者均為終止該期妊娠最為安全、有效的方法。李堅等[9]觀察RU486+PG05、丙酸睪丸酮+PG05和RU486+PG終止10～16周妊娠的臨床效果，結果顯示RU486+PG05終止10～16周妊娠的一次成功率高達100%，明顯高于丙酸睪丸酮+PG05組的89.8%和RU486+PG組的88%，且無論是PG05的用量，還是平均流產時間等方面均比丙酸睪丸酮+PG05組顯著減少和縮短，被認為是此期較為理想的藥流法之一。

也有人嘗試將雄性或雌性激素與RU486+PG05配伍藥流的研究：楊偉等[10]對比觀察RU486+PG05加與未加丙酸睪丸酮終止50～68d早孕的臨床效果，結果顯示加用丙酸睪丸酮能顯著提高其終止50～68d妊娠的臨床效果，其中加丙組完全流產率為95.59%，而不加組僅為76.67%(P＜0.01)；加丙組流產后的平均出血天數為11.17d，明顯少于未加組的15.39d(P＜0.05)；程渭玉等[11]的觀察同樣證實了丙酸睪丸酮能顯著提高RU486+PG05終止8～18周妊娠的臨床流產效果，被認為是終止大于49d妊娠的一種新方法。

1.4 藥流的缺點 藥流法確實存在術后陰道出血時間長、易繼發貧血、感染， 甚至休克及若發生不全流產時需清宮等缺陷。據美國家庭計劃聯盟提供的觀察資料[7]，從2001～2004年第1季度，該聯盟共施行95163人次RU486+PG藥流，每1000例婦女中僅2.2例出現并發癥，并發癥發生率為2.2‰，其中最常見的并發癥是嚴重出血；僅1例死亡，死亡率為1.1/100000。另據一個來自65個項目、涉及46421例婦女的研究報道，稱藥流的總感染率約為0.92%，這當中還包括英國尚未確診感染，但為預防而使用抗菌藥物治療的13302例藥流婦女。如果除去這部分病例，藥流的總感染率則降至0.28%[12]。

為了克服藥流的缺陷，耿琳林等[13]采用加服小劑量（7.5mg）雙炔失碳酯法、王樹松等[14]采用RU486聯合三苯氧胺+PG法、尹光霞[15]采用舌下含化PG法、趙小峰等[16]采用延長PG用藥時間法、鄧忠莉等[17]和于冰等[18]分別采用加服中藥新生化顆粒和消炎止血膠囊（山西醫科大學第二醫院婦產科研制）法、王揚等[19]采用加用安宮黃體酮法以增強流產效果，預防和減少陰道出血、促進月經恢復。郭亮晶[20]還采用催產素加生化丸法治療藥流后陰道出血過長和過多。王瑋等[21]觀察150mg和300mg RU486分別配伍1000μg和1200μg PG終止早孕的效果，結果顯示增加RU486和PG的劑量并未改善藥物流產結局（即不能有效地提高流產率），但增加PG的給藥次數，則可減少因子宮收縮乏力引起的產后出血。另有研究[12]發現，縮短PG和RU486間的給藥間隔時間,則能縮短藥流的總時間，并增加流產婦女對藥流的接受性。

氨甲蝶呤（MTX）也可與PG等配伍用于藥流，但由于其可增加婦女繼續妊娠時胎兒畸形的風險，因而不推薦用于誘導流產[5]。

2 人工流產術

包括負壓吸宮術和鉗刮術。前者適用于終止10周以內的健康宮內妊娠；后者適用于終止10～14周內的健康宮內妊娠[22]。二者共同優點是手術時間和術后陰道出血時間短，不全流產的發生率低；共同缺點是對術者技術要求高、患者痛苦，并存在子宮穿孔、術后感染、人流綜合反應發生率高等弊端。

隨著宮腔鏡的廣泛應用，人流術發生了革命性變化。首先是出現在宮腔鏡引導下的直視人流術。之后，出現了將麻醉、鎮痛術與人流術相結合的無痛人流術和在宮腔鏡的引導下將麻醉、鎮痛術與人流術相結合的直視無痛人流術。至此，人流術已發展成為一種比較完善的終止早孕方法。

3 聯合流產法

為了克服單一手術和單純藥流法各自的缺陷，有人嘗試將藥流術與人流術相結合的研究。已趨成熟的方法有3種：(1)先口服流產藥物實施藥流，僅對不完全流產和失敗病例實施清宮術；(2)先按藥流法服RU486和PG，待宮頸軟化、宮口開大后實施人流術；(3)實施無痛人流術和直視無痛人流術。

楊銀釗等[23]用雙異丙酚法、周曄[24]用異丙酚聯合阿托品法、李文英等[25]用異丙酚復合芬太尼法、張旭彤[26]采用0.4mg布托啡諾復合丙泊酚法實施無痛人流術。閆麗秀[27]和宋玉璽等[28]分別采用雙氯芬酸鈉和宮術安栓肛入并利多卡因宮頸旁阻滯麻醉法；李春霞等[29]采用口服硫酸舒喘靈聯合利多卡因宮頸旁阻滯麻醉法實施無痛人流術。姚青郎等[30]采用異丙酚加小劑量氯胺酮法；劉秀芳等[31]采用笑氣（NO）吸入聯合PG口服法實施無痛人流術。

秦培順等[32]觀察單獨應用丙泊酚及分別與芬太尼、氯胺酮、舒芬太尼配伍實施無痛人流術的效果及不良反應，結果顯示氯胺酮伍丙泊酚用于人流術具有麻醉效果好、術后患者蘇醒快、并發癥少等優點。

大量臨床實踐證明，NO聯合PG法以鎮痛作用迅速、效果好、綜合反應少，患者安靜、合作，停止NO吸入1～2min后患者即可下床行走，加之PG有軟化宮頸作用，使手術綜合反應發生率及術中出血量明顯減少，使用方便，無需麻醉師專職管理，在基層院（站）使用安全、可靠，并能有效地降低手術并發癥和患者經濟負擔，成為較為安全、可靠的無痛流產方法之一[33]。異丙酚聯合術前陰道放置PG法以宮頸軟化和宮口開大效果明顯，手術過程順利、無痛等受到醫患信賴。氯胺酮+丙泊酚法和芬太尼+雙異丙酚法以麻醉誘導時間短、有效率和安全性高，手術時間短、術后意識恢復快及無嚴重不良反應等優點得到廣泛應用[33]。我國推薦使用丙泊酚復合芬太尼或瑞芬太尼或舒芬太尼法實施無痛流產術[22]。

人流術簡便、快速、術后出血時間短、恢復快、經濟，但存在并發癥和副反應嚴重等弊端。藥流術避免了宮腔內操作，具有無機械損傷，可減少子宮穿孔和宮腔感染的發生率，痛苦小，能比吸流更早或更晚期使用，并特別適合于施行人流術有困難，如瘢痕子宮和近期反復人流后妊娠、畸形子宮妊娠和宮頸堅韌/擴張有困難等高危妊娠婦女。藥流術的最大缺點是術后陰道出血時間長，不全流產發生率較人流術高、月經恢復緩慢、易繼發貧血、感染和休克等，但隨著臨床研究深入，這些缺陷終將會被克服。另據觀察，在每100次藥流中，約有2～6次需要在隨訪時行清宮術[7]。直視無痛人流術以手術過程直觀、安全、無痛和患者樂于接受等優點成為今后發展趨勢。

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