輸尿管結石梗阻并頑固性腎絞痛行急診輸尿管鏡技術治療的臨床意義

張衛星 楊守東 張煥彬 鄭富強

輸尿管結石伴頑固性腎絞痛是泌尿外科的常見急癥，解痙、鎮痛等治療效果不佳。2007年9月～2011年12月，我院泌尿外科在急診硬膜外麻醉下采用輸尿管鏡技術（輸尿管鏡取石術，輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術，輸尿管鏡支架管置入術）治療輸尿管結石伴頑固性腎絞痛患者710例，療效滿意，現報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組710例患者，男581例，女129例，年齡18～76歲，平均年齡38.2歲。均以反復一側腰腹部陣發性絞痛難忍就診，其中423例為第一次發作，287例為疼痛反復發作1～14d。694例患者伴有不同程度尿頻、尿急及惡心、嘔吐，13例患者伴有發熱。所有患者均有患側腎區叩痛；均有鏡下或肉眼血尿，尿常規紅細胞（+～+++）；均在術前行B超、KUB、CT等檢查了解上尿路情況及結石大小和位置，單側輸尿管結石703例，雙側輸尿管結石7例(對側為無癥狀結石，檢查時發現)，均有不同程度的腎積水；單側輸尿管結石中右側結石360例，左側結石343例；上段82例，中段253例，下段375例；7例雙側均為輸尿管中下段結石，結石大小為(0.6cm×0.4cm)～(1.2cm×1.5cm)。有11例患者早期有腎結石或輸尿管結石開放性手術史，96例患者有體外沖擊波碎石術史，所有患者均經解痙、止痛、抗炎等保守對癥治療效果不明顯。

1.2 治療方法 急診在腰硬聯合麻醉下行輸尿管鏡術。術前半小時開始應用抗生素預防感染。術中使用OLYMPAS F8／9.8硬性輸尿管鏡，瑞士EMS氣壓腔內彈道碎石機。截石位,直視下將輸尿管鏡經尿道置入膀胱，找到患側輸尿管口，袋裝3000ml生理鹽水懸掛后以輸液管連接輸尿管鏡進水口，流量控制在5～10ml／s，先置入F4輸尿管導管，留取患側尿液送檢驗室做尿液分析，并沿導管在其引導下進鏡，輸尿管口狹窄者進鏡困難者先予擴張。進鏡成功后迅速調低灌注壓力低壓沖洗，并同時采用頭高臀低位以免結石上移，發現結石后即停止進鏡，拔出導管，亦可保留導管。如結石較大且固定嵌頓者可選用氣壓彈道碎石，連續脈沖擊發將結石擊碎至3mm以下，用取石鉗取出或擱置；如結石較小易游走則以取石鉗夾住結石直接取出。常規放置F5雙J管及導尿管，對側輸尿管結石者同法處理。部分輸尿管口狹窄畸形迂曲或結石位于上段，輸尿管鏡無法看到者，則予以輸尿管鏡支架管置入術留置雙J管引流，暫時解除梗阻，改善腎功能，待以后進一步處理。術后積極予以抗感染、補液對癥治療，多飲水并服排石中藥。術后第1d拔除導尿管，3d后復查KUB有無殘余結石及導管位置，若結石排凈或留有較小殘余碎片（4×3mm以下）可出院，術后2～4周拔除雙J管；如有較大殘余結石或結石上移至腎內，則于術后1周后帶管行體外沖擊波碎石術1～2次，4周后拔除雙J管。

2 結果

本組患者手術時間為5～65min，平均28min。通過行輸尿管鏡碎石取石術一次性成功679例；有結石移入腎臟者17例，均行輸尿管支架管置入術留置雙J管內引流解除梗阻改善腎功能，于術后1周病情好轉平穩后帶管行ESWL 1～2次，4周后復查KUB，結石消失排出；14例因輸尿管狹窄或扭曲或結石位于上段，輸尿管鏡無法到達結石部位而行輸尿管支架管置入術留置雙J管內引流解除梗阻改善腎功能，于術后1周病情好轉平穩后帶管行ESWL 1～2次，4周后復查KUB，結石消失排出；1例外院早期曾行體外沖擊波碎石失敗者，結石較大位于中段并伴有息肉覆蓋，行氣壓彈道碎石時出血多，視野模糊而致結石部位穿孔，取凈結石后予以留置雙J管引流4周，拔管后復查IVP，無梗阻。術中無輸尿管離斷、粘膜襪狀撕脫等嚴重并發癥發生。32例術前伴有體溫升高者，解除梗阻后均于術后1～3d體溫恢復正常。其中3例有術后腰部酸脹，1～2d后自行緩解或用藥后緩解。256例術后有肉眼或鏡下血尿，多在l～3d內自行消失。86例術后有尿頻、尿急，2～3d后自然緩解痊愈，2例膀胱刺激癥狀嚴重者，藥物治療無效，于術后第3d拔出雙J管后緩解消失；全部710例患者術后腎絞痛癥狀全部緩解消失，4周后復查KUB或B超，結石全部排出。

3 討論

腎絞痛是泌尿外科的常見病.在頑固性腎絞痛的病因中尤以輸尿管結石梗阻多見。文獻報道，急性腎絞痛90%為輸尿管結石引起；而急性輸尿管梗阻超過24h，腎功能即會出現一定程度的不可逆損害[1]。為盡快解除梗阻挽救腎功能，可改用輸尿管鏡急診處理[2]。腎絞痛的發生，是由于輸尿管腔急性梗阻，造成腎盂及近端輸尿管內壓力增高，引起輸尿管平滑肌痙攣而發生的陣發性劇烈絞痛。因此，及時去除病因、解除梗阻是緩解腎絞痛的根本。腎絞痛發作時患者就診急、疼痛劇烈，臨床上多以解痙、止痛、抗炎藥物對癥治療為主，但有些患者因輸尿管結石病因未除或輸尿管梗阻痙攣明顯，止痛效果不佳或有反復發作，腎功能進一步損害，此時則需要外科干預處置。體外沖擊波碎石術和輸尿管鏡技術都是目前臨床上治療輸尿管結石的常用微創治療方法。體外沖擊波碎石術可以有效緩解輸尿管結石所致腎絞痛及排出結石，對輸尿管上段結石療效較佳。但體外沖擊波碎石術只是起到碎石的效果，并不能保證結石的立即完全排出，并且碎石后在殘石的排出過程中可能再次出現梗阻并發腎絞痛。隨著腔內技術的發展和普及，特別是近十多年來，輸尿管鏡技術的臨床應用日臻成熟，已成為治療輸尿管中下段結石的主要方法。它能及時采用擴張管腔、碎石、取石、支架管引流等手段，快速去除病因、解除梗阻、改善腎功能，對輸尿管結石所致腎絞痛，可達到立竿見影的效果，并可同期處理雙側輸尿管結石，同時也可以通過輸尿管導管來獲取患腎的尿液標本進行分析及細菌培養，為臨床治療提供依據。本組結果顯示，輸尿管結石特別是中下段結石伴頑固性腎絞痛患者在藥物保守治療不佳的情況下，更適合于行輸尿管鏡手術急診處理。急診輸尿管鏡取碎石治療輸尿管結石并腎絞痛應嚴格掌握適應證，選擇急診手術時應考慮如下因素：(1)結石處于活動期，周圍息肉包裹不重，腎絞痛經保守治療無效且反復發作絞痛者；(2)腎絞痛劇烈，患者強烈要求手術取石解除病痛者；(3)雙側輸尿管結石導致急性梗阻無尿、發熱、腎區叩痛明顯者；(4)輸尿管結石疼痛并同側腎臟顯著積水、腎功能損害者。輸尿管中下段結石并發腎絞痛發病率較高，急診輸尿管鏡下碎石或取石可作為優先治療手段之一，且成功率較高[3]，上段成功率較低。本組無法碎石取石而行留置雙J管內引流病例均為上段結石，但急診輸尿管鏡技術主要以解決結石引起的梗阻、緩解腎絞痛，改善腎功為主要目的，如結石不能完全一次取出，亦可在病情穩定后再后期處理。術前應常規檢驗、尿培養、超聲及KUB檢查，必要時加行CT掃描；而IVU檢查，則由于在腎絞痛發作時急性尿路梗阻往往會導致尿路不顯影或顯影不良或時間緊迫，急診手術前可不作為必檢項目。如果B超、KUB、CT檢查均未提示結石或僅有間接征象時，則應慎重，必要時暫緩手術進一步檢查。 對患者手術耐受性進行認真評估，尤其是高齡合并有嚴重心肺腦疾病等情況時不宜急診手術，可繼續對癥治療，進一步觀察。對輸尿管上段結石及有尿路手術史者，應告知病人及家屬急診輸尿管鏡手術有無法碎石取石而只行雙J管置入術內引流的可能，目的是解除梗阻、緩解癥狀、改善腎功，結石可后續處理，以減少不必要的醫療糾紛。我們的體會是：（1）輸尿管進鏡過程中必須看清輸尿管腔及導管，沖洗壓力不能太大，進入輸尿管后立即減少或停止液體灌注，避免將結石沖向近端上移增加操作難度；（2）發現結石后若結石較小，與周圍無明顯粘連，可直接用取石鉗將結石鉗出；若結石較大，則引入氣壓彈道撞針將結石壓向一側輸尿管壁適當固定后單發或連發擊石；（3）盡量通過導管采集梗阻側腎盂尿液標本，以留做尿液分析及細菌培養，為臨床進一步治療提供參考。（4）進鏡過程中常會遇到輸尿管狹窄或扭曲。可采用鏡體直接擴張后進鏡；遇到輸尿管腔扭曲，導管應插過扭曲處輸尿管，在其引導下進鏡。若經過上述方法仍不能通過輸尿管狹窄或扭曲段，應停止進鏡改為行輸尿管支架管置入術（留置雙J管內引流術）亦可解除梗阻，緩解腎絞痛，待二期行手術或體外沖擊波碎石術進一步處理結石，如果盲目進鏡會造成輸尿管的損傷。（5）碎石時在保證視野清晰的情況下盡量停用液體灌注，以減少將結石沖向近端的幾率。因殘石3mm以下可自行排出，盡可能將結石粉碎至3mm以下，以減少輸尿管鏡反復進出取石造成的輸尿管損傷；（6）術后常規留置雙“J”管，雙“J”管不僅可引流、支撐.而且小結石可沿雙“J”管下滑，有利于結石排出，減少輸尿管狹窄[4],有助于防止繼發性粘膜水腫、出血而改善腎功能。但留置雙J管位置要適當，否則術后易出現膀胱刺激癥狀。若術后膀胱刺激癥狀明顯，對癥無緩解，病人不耐受，在確保輸尿管通暢的前提下可提早拔除雙J管。（7）結石治療強調以碎石為主，要盡可能將其擊碎，碎石直徑5mm左右用取石鉗取出，3 mm以下殘石碎片可讓其自行排出，盡量減少反復進鏡次數；對較大結石強行取石，可能會導致輸尿管損傷、器械損壞等。（8）結石較大、嵌頓時間久、有息肉包裹時碎石過程中易出血導致視野不清，特別是中段結石，由于有髂血管壓迫管腔扭曲，若操作不慎極易導致穿孔，若小穿孔則留置支架管引流4周即可，本研究早期1例穿孔病例屬于此類，大的穿孔則需開放手術處理。（9）對側患有無癥狀輸尿管結石時，應盡可能同期處理，在處理完痛側輸尿管結石后，探查對側，同法或碎石取石，或插入雙J管引流，解除梗阻，改善對側腎功，防止雙側梗阻導致尿毒癥發生。

綜上所述，盡管輸尿管鏡技術也存在一定的風險和并發癥，但只要嚴格掌握手術指征，熟練腔鏡操作技術，急診輸尿管鏡術仍是治療輸尿管結石伴頑固性腎絞痛的最迅速、微創、全面、安全、有效的理想方法。通過輸尿管鏡技術行碎石術、取石術及輸尿管內支架置入術可以探查輸尿管情況、解除結石梗阻、引流積液、留取腎盂尿液標本分析、改善腎功，緩解頑固性腎絞痛，同時可以了解尿道膀胱及對側輸尿管開口情況并能同期處理對側無癥狀結石引起的梗阻。

[1]吳階平.泌尿外科[M].濟南：山東科學技術出版杜,2001:274-278.

[2]周惜才,郭小林,曾小勇,等.輸尿管結石的現代治療(附569例報告)[J].臨床泌尿外科雜志,2003,(10)：599-600.

[3]Pace KT，WeirMJ，TariqN，et a1.Low success rate of repeat shock，ware lithotripsy for ureteral stones after failed initial treatment[J].Urol，2000,164(3)：1905-1907.

[4]許云飛，鄭軍華，巢月根，等.急診輸尿管鏡治療輸尿管結石并腎絞痛197例報告[J].第二軍醫大學學報，2007，27(10)：1157-l158.