多學科聯合救治產科DIC56例臨床經驗探討

徐蜀瑜 周菲

產科彌漫性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)是以妊娠期、圍生期多種疾病引發的彌漫性血管內凝血為主要臨床特征的病理生理過程，是導致產婦死亡的主要原因之一[1]。其起病急驟，病情兇險，治療困難，死亡率高。本文以2008年10月～2011年10月共救治的56例產科出血并發DIC的患者為研究對象，總結診治體會，并探討其臨床特點和處理策略。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年10月～2011年10月共救治的56例產科DIC患者，年齡23～42歲，平均28歲。孕周：22～41周，平均38.6周。孕產次：孕次>3次以上者36例：孕4～7次者10人，產次>2次者39人，大多為經產婦。

1.2 發病誘因 產后出血20例(子宮收縮乏力16例，宮頸裂傷4例)，前置胎盤17例(疤痕子宮合并前置胎盤10例)，重度子癇前期或子癇10例（其中并發胎盤早剝6例），死胎4例，羊水栓塞2例，妊娠合并肝病2例，妊娠合并血液病1例。56例患者中12例行子宮切除，6例發生死亡。

1.3 臨床表現 56例患者均表現為子宮出血不止，表現為術中大出血或陰道流血不止，出血不凝，出血量1500～8000ml，平均出血量2900ml。患者均有不同程度休克；其次是全身出血傾向，針眼出血、皮下淤血、消化道出血、腹膜腔內出血、腸壁出血、肉眼血尿、顱內出血等。其中有一例患者入院時已發生DIC，積極行子宮切除術后腹腔內膜及腸壁廣泛滲血近10000ml并發多器官功能衰竭死亡。

1.4 實驗室檢查 實驗室篩選指標,即有以下3項或3項以上異常者可診斷：⑴血小板<10×109/L，或進行性下降;(2)纖維蛋白原<1.5g/L或呈進行性下降;(3)凝血酶原時間延長（比正常延長3秒以上）；(4)3P試驗陽性；(5)D-二聚體陽性；(6)纖維蛋白降解產物(FDP)>20mg/L。

1.5 DIC的診斷 診斷標準一般包括三方面：原發病、臨床癥狀和實驗室檢查[2]:(1)存在易引發DIC的基礎疾病，如產后大出血、重度妊高癥，胎盤早剝，前置胎盤，羊水栓塞，死胎等；(2)多發性出血傾向，產婦表現為持續陰道流血，血液不凝，止血困難，同時可以出現其他多部位出血病灶，或不易以原發病能解釋的循環衰竭；(3)實驗室檢查有三次或三次以上的異常。

1.6 DIC的治療 ⑴正壓高流量吸氧；⑵有效的微循環灌注，迅速補充血容量，成分輸血及補充凝血因子，在患者術前或入院搶救的第一時間迅速開通深靜脈置管，保持有3～4條暢通的輸液通道，其中一條為中心靜脈監測，要求補充血容量達到兩個“100”兩個“30”，即收縮壓>100mmHg，心率>100次/分，尿量>30ml，HCT>30%，中心靜脈壓在6～12cmH2O;(3)小劑量使用肝素，除活動性大出血外，10例患者在DIC早期或者較早期采用小劑量肝素治療。方法：肝素10mg加入生理鹽水10倍稀釋后靜注，隨之以10mg肝素加入生理鹽水或5%葡萄糖鹽水250ml緩慢靜點;(4)纖維蛋白原及抗纖溶藥物的使用，血漿纖維蛋白原<1.5g/L時靜點纖維蛋白原2～4g/L，在DIC后期可使用止血芳酸，或立止血。(5)及時去除病因，在阻斷促凝物資繼續入母血的基礎上糾正凝血功能障礙[3],當子宮出血量大且難以止血，休克短期內不易糾正，則及時果斷行子宮切除,(6)止血處理之后轉入ICU繼續治療。

2 結果

56例患者中，搶救成功50例，成功率89%（12例行子宮切除術，10例早期使用小劑量肝素），死亡6例（產后出血2例，羊水栓塞、重度妊高癥、妊娠合并肝病、前置胎盤各1例）。

3 討論

由產科因素引發的凝血功能障礙占總凝血功能障礙的4%～12%，是產科多種高危妊娠常見的嚴重并發癥，其病情發展迅速，兇險，往往預后較差[2-3]，以至于發生多器官功能衰竭而死亡，因此及時發現并迅速正確的處理產科凝血功能障礙，是降低孕產婦死亡的關鍵[4]。我院自2008年成立以產科為中心，由麻醉科，手術室，檢驗科，血庫，ICU為協作輔助科室的產科急救中心，通過對56例產科DIC的救治作以下總結。

3.1 早期診斷 早期診斷是搶救產科DIC成功的關鍵，結合病史、癥狀、體征及實驗室檢查，DIC易于診斷，早期診斷常為搶救治療爭取了時機，而臨床表現則是早期診斷的重要依據，在分娩過程中發生大出血、血液不凝、休克及栓塞等四種臨床表現之一者，即應想到本病。結合產科的高危因素，即使在實驗室結果未到以前，具有典型的臨床表現即可作出診斷。

3.2 治療 ⑴靜脈通道的建立是搶救DIC成功的第一要素，討論病例大部分病人由院外轉入，對入院時存在有誘發DIC高危因素或入院時已發生DIC的患者，在實施手術或緊急搶救時由麻醉師或ICU醫師及時行深靜脈穿刺，建立有3～4條暢通的靜脈通道，從而保證輸血、輸液及搶救用藥的正常輸入，為DIC成功搶救創造先決條件。⑵對于有高危因素的孕婦，應在手術前備足血液制品。補充凝血因子在產科DIC中尤為重要，及時輸入是成功搶救DIC的重要保障，凡大出血引發DIC，在消耗性低凝期是補充凝血因子的適當時機，患者均需要快速而充分地進行成分輸血、血漿、凝血因子或血小板等，這是阻斷DIC病程的主要措施，這就要求檢驗科、血庫快速協調，充分調集急需的血源并快速完成交叉合血及臨床處理，以保證DIC患者得到及時、足量的血供。血液制品輸入的早與晚，對DIC搶救成功與否意義重大。⑶積極治療原發病，阻斷內外源促凝物質入血液循環，是預防和終止DIC的關鍵[5]，產前DIC需要抓住時機解決分娩問題，需適時果斷進行剖宮產，剖宮產術中發生大出血，在積極抗休克治療的同時，除加強宮縮，及時快速縫合子宮出血創面，行雙側子宮動脈結扎、宮腔紗條填塞、子宮背帶式縫合等以盡可能保留患者生育功能，如保守治療無明顯改善，則應及時果斷行子宮切除。本組資料有12例在輸血、輸液、抗休克情況下果斷行子宮全切除術，11例獲救，1例患者因術后陰道殘端及腹腔、腸壁廣泛滲血并發多器官功能衰竭死亡。其次，肝素的應用一直有爭議，關鍵在于肝素應用時機的掌握，小劑量肝素在DIC早期應用有防止血小板和各種凝血因子的消耗，阻滯DIC向低凝期轉化。及早、合理使用肝素是提高治愈率的重要手段。⑷防治多器官功能衰竭，產科DIC嚴重患者很容易出現多器官功能衰竭，故在治療DIC的同時要積極防治多器官功能衰竭（multiple organ dysfunction syndrome,MODS）[6]。將患者轉入ICU救治中心進行24h全面監護，密切監測生命體征、尿量、血氧飽和度、血氣、肝腎功能、電解質，及時行床旁胸片、B超、注意維持水電解質平衡、改善微循環、糾正低蛋白血癥，選用肝腎毒性小的抗生素，對腎功能衰竭者及時行血透，對呼吸功能衰竭者給予呼吸機輔助呼吸等。根據不同發病原因及時進行相應器官的保護及器官支持治療，可以提高治愈率[7]。盡可能減少心、肺、肝、腎、腦等重要臟器功能的損傷，保護、維持其正常生理功能。

3.3 預防 綜上，產科DIC是一種嚴重的并發癥，大部分病例發生于有合并癥的孕產婦，所以加強孕期宣教、加強孕產婦系統管理、規范產前檢查是預防產科DIC發生的關鍵。加強對基層醫護人員的技術培訓，提高對可能導致DIC的原發病的及早發現和正確處理能力，及時把病人轉送到上級醫院診治。對于產科DIC的搶救，單純靠產科的技術力量和設施是遠遠不夠的，需要多學科聯合救治，與麻醉科、手術室、檢驗科、血庫、ICU充分協調合作，形成固有的搶救模式和臨床搶救路徑，才能使最危重的患者在最短的時間內得到最大限度地救治，從而提高DIC等急危病人的搶救成功率，降低孕產婦死亡率。

[1]張光行.產科急癥[M].北京：中國協和醫科大學聯合出版社,1999：33-36.

[2]王永清，楊孜.產科凝血功能障礙高危因素與處理策略[J].中國實用婦科與產科雜志,2006（11）：812-814.

[3]李婧.產科彌漫性血管內凝血的臨床分析[J].當代醫學，2010,16（19）：65-66.

[4]樂杰.婦產科學[M].北京：人民衛生出版社,2004：118-121.

[5]曹澤毅.中華婦產科學[M].北京：人民衛生出版社,1999：811-816.

[6]林建華.凝血功能障礙致產后出血的診治[J].中國實用婦科與產科雜志,2009（2）：93-95.

[7]UIik A, Kvale R, Wentzel-Larsen T, et al. Multiple organ failure after trauma affects even long-term survival and functional status[J]. Crit Care,2007,11(5):95.