經皮微創穿刺引流治療慢性硬膜下血腫58例體會

韋武騰

慢性硬膜下血腫是位于硬腦膜與蛛網膜之間，具有包膜的血腫[1]，一般在創傷3周以上才出現癥狀。它屬于神經外科的一種常見病，且病程較長，約占顱內血腫的10%、硬膜下血腫的25%[2]。一般情況下，老年人比較容易患慢性硬模下血腫。我們對本院2008年5月～2012年5月收治的58例慢性硬膜下血腫患者實施經皮微創穿刺引流治療，收到了良好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇本院2008年5月～2012年5月收治的58例慢性硬膜下血腫患者，其中男48例，女10例；年齡最小者44歲，最大84歲；單側血腫48例、雙側血腫10例；有明確外傷史39例，否認有頭部外傷史5例，不確定是否有外傷史14例；頭痛或頭暈52例，無昏迷病例，肢體不同程度偏癱患者42例，意識障礙6例。

1.2 影像學檢查 58例患者全部經過頭顱CT平掃或頭顱MRI檢查確診。血腫位于單側者48例，其中位于左側21例、右側27例，雙側10例；血腫位于額顳頂部46例，額顳部8例，額頂部4例。根據多田公式計算，血腫量80～250mL。中線偏移<1cm者8例，中線偏移>1cm者45例，中線偏移>2cm者5例。

1.3 手術方法 全部患者在手術室于局部麻醉下，按照顱內血腫微創穿刺清除技術規范化治療指南[3]（應用由北京萬特福醫療器械有限公司提供的YL-1型穿刺針）進行手術操作。先根據頭顱CT掃描結果行頭皮定位，局部剃去3cm×3cm大小的頭發，擺好頭位，常規消毒、局部麻醉，將相應長度的穿刺針（2～3cm）尾部固定于電鉆上，把握進針方向。根據CT定位深度（以針最前端至顱骨內板下0.5～1cm為宜）用電鉆驅動鉆針一體穿過頭皮和顱骨后即進入血腫腔，在針體側管上接引流管，揭開卡箍拔出蓋鉆，拔出針芯，針體后端擰緊蓋帽，在密閉的情況下由側引流管引流血液。引流血液達到總量的2/3即可結束手術。術中不作血腫腔沖洗，術后1、3、5d復查CT，了解血腫殘余量和針位。如果引流不暢，在殘留的血腫內注入尿激酶2×104U，夾閉引流管2h后開放引流，每日1次，有活動性出血者禁用尿激酶。

2 結果

本組患者術后引流量40～600mL，一般引流3～5d，3～10d復查頭顱CT，50例血腫大部分消失，12例并發硬膜下少量積液，經治療后好轉。3例血腫引流差，后經開顱證實為血腫分隔及包膜形成，最終治愈。全部患者均一次穿刺成功，頭痛、肢體功能障礙等臨床癥狀迅速得到有效的改善。術后復查頭顱CT，58例患者穿刺位置與引流效果均較好，無腦內血腫、感染以及繼發性硬膜外血腫等并發癥出現。僅有1例患者血腫復發，再次穿刺治療后康復。

3 討論

3.1 發病機制 慢性硬膜下血腫好發于老年人，其發病機制尚不明確，現認為血腫腔不斷擴大與患者腦萎縮、顱內壓降低、靜脈張力增高及凝血機制有關[2，4]。血腫包膜內層新生發育不完全的毛細血管，導致毛細血管的通透性增強，滲出血漿。另外認為，由于血腫包膜外層不斷纖維化而增厚，使血腫腔不斷擴大。

3.2 診斷 CT檢查尤其是MRI檢查是目前診斷慢性硬膜下血腫最簡單、有效的方法。患者多數有輕微頭部外傷史，傷后長時間內無癥狀或者僅僅出現頭痛或者頭暈的輕微癥狀，經常于創傷后數月內逐漸出現顱高壓等癥狀。該病的病程較長，一般情況下，大致可以分為3個或4個階段。第一階段主要出現頭痛、頭暈、耳鳴、記憶力減退等癥狀。第二階段主要表現為注意力不集中或者出現輕度精神癥狀，同時伴有視物模糊、消化不良等癥狀。第三階段常常出現精神失常、昏迷、偏癱、失語、嘔吐等嚴重表現。一般患者只有出現了第三或者第四階段的癥狀時，才引起重視，個別患者直到昏迷時才匆匆來院就診，失去治療時機[5]。直接征象范圍較廣泛，腔內呈不規則條狀或蜂窩狀影，長徑50～160mm，寬徑5～30mm，也可呈略高或等密度，或分層或形成分隔的混雜密度。間接征象為白質呈鋸齒狀或齒輪狀、中線向健側偏移、腦室系統受壓變形或擴張、腦-側腦室指數變小、蛛網膜下隙閉塞，嚴重的患者可有腦疝形成的征象。

3.3 治療 目前，鉆孔沖洗引流治療慢性硬膜下血腫成為大多數學者的基本首選，預后基本良好，且無并發癥的發生。但是，穿刺血腫引流清除術，可在局部麻醉下實施，操作方法簡單、方便、快捷且損傷小，患者恢復快且并發癥少。而根據病理機制血腫多為不凝固的陳舊性血液，故行穿刺血腫引流清除術可行且效果好。雙側慢性硬膜下血腫的微創穿刺引流治療，為避免顱內壓力不均，需穿刺引流同時進行，同時，為了避免由于一側腦組織移位形成腦疝，甚至誘發側血腫的增大[6]，應先做血腫量多的一側。

筆者的體會是：（1）體位與針位：取仰臥位頭偏健側，根據CT影像，選擇血腫最厚處為穿刺點。（2）針的深度：以針的最前端位于顱骨內板下0.5～1cm為宜，以免腦組織復位后受損傷。（3）引流過程中要緩慢減壓，合理控制排液速度，避免引流過快而導致顱內細小血管撕裂出血以及對側硬膜下血腫，并在術中沖洗調整穿刺針的方向。（4）術后如引流量如>100mL/d，應考慮存在腦脊液漏。為了避免腦脊液漏、皮下積液以及顱內感染等不良現象的發生，拔穿刺針后，應將微創針口全層緊密縫合。（5）排放引流液時，應夾閉引流管以免液體倒流及空氣流入顱內。（6）采用YL-1型一次性顱內血腫穿刺針治療慢性硬膜下血腫，所需設備簡單，手術安全可靠，效果好且無明顯的手術禁忌證，有利于伴有其他嚴重疾病老年患者的救治。其手術時間短、無需顯露腦組織、創傷小，可最大限度地降低醫源性腦損害[7-8]。其成本低、操作簡單，適合在基層醫院開展使用。但是，經皮微創穿刺血腫引流術治療慢性硬膜下血腫應嚴格掌握適應證，對于血腫引流差，或者術前術中懷疑血腫有分隔及包膜形成者應改行開顱血腫清除術，并在術前談話時講明，以免引發醫療糾紛。

[1]郭華強，郭予全，吳至聲，等.CT定位微創穿刺治療慢性硬膜下血腫23例[J].當代醫學，2012，18（1）：143-144.

[2]王忠誠.王忠誠神經外科學[M].湖北科學技術出版社，2005：442-444.

[3]胡長林，呂涌濤，李志超.顱內血腫微創清除技術規范化治療指南[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2003：3.

[4]程化坤，高宏偉，青松文，等.慢性硬膜下血腫形成機理的電鏡觀察[J].中華神經外科雜志，1999，15（2）:81.

[5]李廣營，慢性硬膜下血腫的診斷和治療探討[J].中國實用醫藥，2010，5（19）：122-123.

[6]汲崇良，慢性硬膜下血腫手術治療體會[J].中國社區醫師·醫學專業，2010，12（5）：54.

[7]李樹春，趙振華.微創手術治療高血壓腦出血臨床分析[J].中國現代神經疾病雜志，2005，5（3）:171.

[8]董偉，于如同，蔡可勝，等.高血壓腦出血開顱手術與微創鉆孔引流術療效對比分析[J].中國現代神經疾病雜志，2007，7（6）:549-550.