肺血栓栓塞癥的診斷進展

馬家蘭，黃曉霞，肖 衛

許菊秀，陳振平，李 芬(長江大學臨床醫學院 荊州市第一人民醫院呼吸內科，湖北 荊州 434000)

肺血栓栓塞癥的診斷進展

馬家蘭，黃曉霞，肖 衛

許菊秀，陳振平，李 芬(長江大學臨床醫學院 荊州市第一人民醫院呼吸內科，湖北 荊州 434000)

肺血栓栓塞癥(Pulmonary Thromboembolism，PTE)危害嚴重且病死率高，臨床表現缺乏特異性，致使臨床誤診、漏診較多。不少患者由于未能及時正確診斷和恰當治療而致死亡。因此，提高PTE的診斷意識和水平有重要意義。對PTE診斷進展簡要綜述，為臨床診斷提供參考。

肺血栓栓塞癥；臨床診斷；危險因素

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統為其發病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism；PTE)為來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病。通常所稱的PE即指PTE。在我國PTE絕非少見病，近年來其發病有增加趨勢，未經治療的PTE病死率為25％～30％[1]，而得到及時診斷和治療后病死率可降至2％～8％[2]。因此提高臨床醫生對PTE的早期診斷意識和水平是當務之急。

1 PTE危險因素

下肢深靜脈、盆腔靜脈血栓形成或血栓性靜脈炎血栓脫落是構成PTE最主要原因[3]。PTE危險因素包括任何可以導致靜脈血液瘀滯、靜脈內皮損傷和血液高凝狀態的因素[4]。包括：①基礎疾病如腦卒中、充血性心力衰竭、腎病綜合癥、惡性腫瘤、腫瘤靜脈內化療、中心靜脈插管等；②創傷、骨折、外科手術；③各種原因的制動或長期臥床、長途旅行；④慢性靜脈功能不全、血液粘滯性過高；⑤口服避孕藥、妊娠、產后期；⑥高齡、肥胖、吸煙。上述因素可以單獨存在，也可多種因素同時存在協同作用。

2 PTE臨床表現

栓塞面積lt;20％的PTE，可無明顯癥狀，或僅有發熱、短暫氣短等癥狀。栓塞面積gt;50％的大塊或多發性PTE，臨床癥狀比較典型：①突發性呼吸困難，占80％～90％；②胸背痛，吸氣時加重，占40％～70％；③咯血占11％～30％，常為小量咯血，大咯血少見；④劇烈咳嗽占20％～37％；⑤暈厥約11％～20％，可為PTE的唯一首發癥狀。臨床上出現所謂的“PTE三聯征”(呼吸困難、胸痛及咯血)者不足30％[5]。

PTE體征上有呼吸增快占92％，肺部羅音占58％，肺動脈瓣第二心音亢進占53％，心動過速占44％，下肢水腫占24％，紫紺占19％。在下肢的檢查中，如患者一側大腿或小腿周徑較對側大于1cm即有診斷意義。

3 實驗室及影像學檢查

3.1動脈血氣分析

文獻[6-7]報道 PTE的典型血氣改變是低氧血癥(80％～95％)，低碳酸血癥占(93％)，部分患者結果可以正常，血氣分析在正常范圍者有近20％。

3.2血漿D-二聚體含量測定

血漿D-二聚體是交聯纖維蛋白的特異性降解產物，PTE發作時血漿中D-二聚體含量常gt;500μg/L， D-二聚體對急性PTE敏感度92％～100％，特異度僅40％～43％[8]。研究表明，D-二聚體lt;500μg/L，強烈提示無急性PTE，因此其檢驗結果的陰性意義大于陽性結果[9]。

3.3心電圖檢查

70％以上的PTE患者表現為心電圖異常[10]，但多表現為非特異性的心電圖改變，多在發病后即刻出現并呈動態變化。Punukollu等[11]評估心電圖對右心室功能不全的判斷價值，認為V1～V3導聯T波倒置對判斷急性肺栓塞右心室功能不全是最敏感和最有診斷價值的心電圖指標，但應與冠心病引起的T波倒置鑒別。部分病例可出現SⅠQⅢTⅢ征。心電圖的動態改變較之靜態異常對于提示PTE具有更大意義，心電圖無異常僅說明肺栓塞的可能性小，但不除外肺栓塞。

3.4胸部X線檢查

PTE早期的胸部X線檢查無特殊表現，發病12～36h后可出現肺不張、肺部浸潤陰影、尖端指向肺門的楔形陰影，右下肺動脈增寬或伴截斷征及右心室擴大征等。僅憑X線胸片不能確診或排除PTE。

3.5超聲心動圖檢查

PTE的超聲檢查包括下肢深靜脈超聲和超聲心動圖(UCG)檢查。UCG的探查有經胸和經食管兩種方式，可發現直接征象和間接征象。直接征象為探及肺動脈干或左右肺動脈內的血栓，間接征象是肺動脈高壓及右心室擴大或右心室肥厚、三尖瓣返流等。發現間接征象只提示高度懷疑PTE，尚不能作為PTE的確定診斷標準。UCG可監測及測量許多指標等特點，特別是肺動脈收縮壓的測定及右心負荷過重指標的測定是其他檢查方法不能替代的。

下肢深靜脈超聲檢查可了解有無深靜脈血栓形成(DVT)，這對PTE診斷有重要意義。

3.6放射性核素肺通氣/灌注掃描(V/Q)

放射性核素肺通氣/灌注掃描(V/Q)是診斷PTE重要方法，典型征象是肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配，敏感性為72.7％[12]。一般肺亞段以下的病變均可發現，特別適用于周圍性PTE[13]。但任何引起肺血管狹窄的病變均可使肺內血流分布減少或缺失，肺灌注顯像異常，因此單獨用肺灌注顯像診斷PTE特異性低[14]，需密切結合臨床和其他檢查綜合判斷。

3.7CT肺血管造影(CTPA)

螺旋CT肺動脈造影(CTPA)能快速有效的診斷PTE，它成為PTE診斷的另一個金標準?？娠@示PTE直接征象，如血栓的部位、大小、肺動脈充盈缺損、附壁血栓、軌道征和肺動脈完全閉塞等，其中軌道征是急性PTE的可靠診斷依據[15]。還可顯示PTE引起的間接征象，如肺動脈增寬、肺不張、右心室增大、胸腔積液等。通過觀察右室有無增大，螺旋CT檢查還可預測PTE危險程度，決定是否行溶栓和(或)碎栓治療[16]。其對PTE診斷敏感度為86％～100％，特異度為92％～100％[17]。螺旋CT肺動脈造影陽性結果 Wells評分診斷PTE的準確性達96％[18]。CTPA具有無創性和可重復性，作為一種經濟適用方法在PTE診斷中地位越來越高，比肺動脈造影更易接受，現已成為肺栓塞的主要檢查手段[19]。

3.8核磁共振成像(MRI)

MRI對中心葉和(或)段的PTE診斷價值較大，敏感性85％，特異性96％。MRI檢查技術主要包括MR肺動脈造影(MRPA)和MR肺灌注成像(MRPP)，尤其是三維動態增強磁共振肺動脈血管造影(3D-DCEMRPA)診斷PTE的敏感性81.25％，特異性為98.65％[20]，是一種PTE有發展潛力的診斷方法。

3.9肺動脈造影(DSA)

肺動脈造影(DSA)是診斷PTE的金標準?？汕逦仫@示肺動脈腔內的充盈缺損、完全閉塞及缺支等。其敏感度約為98％，特異度為95％～98％。但因其為有創性檢查，發生致命性或嚴重并發癥的可能性分別為0.11％和1.15％[21]。重癥PTE患者幾乎不可能做此項檢查，因而其應用價值受限。

總之，提高診斷意識，對臨床表現為氣短、呼吸困難伴或不伴胸痛、咯血等可疑PTE患者進行臨床可能性評估，選擇必要的診斷性檢查，從而最低限度減少漏診、誤診。

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[編輯] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.02.033

R563.5

A

1673-1409(2012)02-R065-03

2011-11-26

湖北省教育廳重點項目(D20091202)

馬家蘭(1971-)，女，湖北荊州人，副主任醫師，碩士，碩士生導師，主要從事肺部感染、慢性阻塞性肺疾病、肺血栓栓塞癥等相關領域的臨床與研究工作；通訊作者：黃曉霞，E-mail：majialan@yahoo.com.cn。