1例重癥肌無力合并胸腺瘤病人的護理體會

楊 茜 (長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院心胸外科， 湖北 荊州 434020)

1例重癥肌無力合并胸腺瘤病人的護理體會

楊 茜 (長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院心胸外科， 湖北 荊州 434020)

目的：重癥肌無力合并胸腺瘤的患者腺瘤切除術(shù)后容易發(fā)生重癥肌無力危象，術(shù)后密切觀察病情變化、呼吸機的使用、呼吸道的管理、抗膽堿能藥物的準確應(yīng)用以及術(shù)后肌力的鍛煉，對患者順利度過手術(shù)期有著極其重要的意義。方法：通過對該患者術(shù)后發(fā)生重癥肌無力危象的觀察、護理總結(jié)出護理體會。結(jié)果：通過手術(shù)治療，術(shù)前術(shù)后的精心護理，患者的積極配合，住院45d后患者康復(fù)出院。結(jié)論：要密切觀察患者生命體征和肌力變化，加強呼吸道管理，做好心理護理，用藥指導(dǎo)，觀察藥物的作用和不良反應(yīng)，警惕肌無力危象的發(fā)生。

重癥肌無力； 胸腺瘤； 肌無力危象； 護理

1 臨床資料

入院情況及診療經(jīng)過:患者女，42歲。因間斷咳嗽，咳痰1年，加重伴雙眼瞼無力1月余入院，入院診斷為眼肌型重癥肌無力，合并胸腺瘤。體格檢查:T 35.2℃，P 66次/min，R 20次/min，Bp 90/70mmHg。神志清楚，頸軟，咽部無充血、扁桃體不大，全身皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙眼瞼明顯下垂，雙肺呼吸音清，雙肺肺底可聞及濕性啰音，HR 90次/min，律齊，未聞及雜音，腹軟，肝脾肋下未及，無壓痛，反跳痛，雙腎區(qū)無叩痛。生理反射存在，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。既往無特殊病史。

患者入院后完善相關(guān)檢查，給予抗感染及祛痰對癥支持治療。患者胸部增強CT示前上縱膈略偏左側(cè)部占位，考慮為腫瘤性病變，胸腺瘤可能性大。右中肺及左上肺舌段感染。于2011年9月27日行正中開胸胸腺瘤切除術(shù)。于9月28日患者恢復(fù)尚可，術(shù)前診斷為眼肌型重癥肌無力，術(shù)后查體患者肌無力癥狀緩解，于9月28日拔除經(jīng)口氣管插管，予雙鼻塞吸氧5L/min。于術(shù)后第3天患者主訴咳痰無力、呼吸費力，心電監(jiān)護示：BP 100/78mmHg，SpO288％。患者面罩+鼻導(dǎo)管雙給氧下，血氧飽和度維持不佳，心率持續(xù)升高，約在156bpm，意識煩躁，行氣管插管，呼吸機輔助呼吸，上胃管行胃腸減壓。患者病情穩(wěn)定后，給予IPN、TPN進行營養(yǎng)支持，術(shù)后可能有重癥肌無力危象，呼吸道分泌物增多造成肺部感染，患者出現(xiàn)爆發(fā)性感染，采取補充患者血容量以及丙種蛋白質(zhì)，廣譜抗生素治療，使用丙球沖擊治療，加強被動免疫。停用可能降低白細胞的藥物。維持患者血電解質(zhì)穩(wěn)定，注意吸痰，著重抗感染治療。為保持呼吸道通暢，防止發(fā)生呼吸衰竭于10月9日患者在局麻下行氣管切開術(shù)，10月10日患者神志清楚，肌力可，呼吸困難明顯緩解，體溫不高，感染控制可，考慮間斷脫機，導(dǎo)管給氧，SpO298％，鍛煉患者呼吸肌功能。10月11日停呼吸機，10月17日拔除金屬氣管套管，于10月28日治愈出院，指導(dǎo)患者按時服藥，定期復(fù)查。

2 術(shù)前護理

2.1心理護理

手術(shù)無論大小對于患者來說都是嚴重的心理應(yīng)激，緊張、焦慮等不良情緒容易誘發(fā)重癥肌無力危象，術(shù)前健康教育尤為重要。我們應(yīng)該從多方面來了解患者，主動安慰和關(guān)心患者，如病房有同樣做過此類手術(shù)的患者，可以讓其進行交談，從而增加患者對康復(fù)的信心以及消除手術(shù)帶來的恐懼。告知患者術(shù)后身上可能會有哪些管道，以及各種注意事項，如術(shù)后在監(jiān)護病房內(nèi)口中帶有氣管插管會有不適及如何與我們交流，做好詳細的說明，告之醫(yī)護人員會24h在身邊護理，讓患者消除孤獨與恐懼感。

2.2戒煙與呼吸功能的鍛煉

如患者術(shù)前有吸煙，應(yīng)告知患者術(shù)前應(yīng)該戒煙2周以上，告知患者吸煙會增加氣管和支氣管的分泌物，影響排痰。指導(dǎo)患者進行有效的咳嗽和深呼吸。

2.3服藥的管理

減輕肌無力癥狀以利于手術(shù)，術(shù)前常服用抗膽堿酯酶的藥物，嚴格監(jiān)測患者的術(shù)前用藥，向患者講述術(shù)前用藥與術(shù)后康復(fù)過程的直接關(guān)系，了解漏服和停服的嚴重性。護士必須指導(dǎo)患者按醫(yī)囑定時定量的服用，必須做到看服到口后再離開。

2.4做好術(shù)前常規(guī)護理

包括術(shù)前備皮、備血，灌腸、禁食水、床上練習大小便等。

3 術(shù)后護理

3.1嚴密監(jiān)測患者病情變化

重癥肌無力是一種自身免疫性疾病，這種自身免疫侵襲神經(jīng)肌肉連接部的機制尚未闡明，但已知胸腺起著主導(dǎo)作用[1]。麻醉、手術(shù)、出血等都會加重重癥肌無力，導(dǎo)致重癥肌無力危象的發(fā)生，多發(fā)生在術(shù)后24～72h。本例患者于術(shù)后d1生命體征平穩(wěn)，意識狀態(tài)清楚，血氣分析結(jié)果正常，肌力恢復(fù)良好，自主呼吸可，雙肺呼吸音正常，胸部切口無滲血滲液。胸腔及縱膈引流通暢，共引流出血性滲液約800ml。拔除氣管插管，導(dǎo)管給氧。于術(shù)后第3天患者主訴咳痰無力、呼吸費力，心電監(jiān)護示：BP 100/78mmHg，SpO288％。患者面罩+鼻導(dǎo)管雙給氧下，血氧飽和度維持不佳，心率持續(xù)升高，約在156次/min，意識煩躁，行氣管插管，呼吸機輔助呼吸，定時監(jiān)測血氣，及時與醫(yī)生聯(lián)系。為保持呼吸道通暢，防止發(fā)生呼吸衰竭，于10月9日患者在局麻下行氣管切開術(shù)。10月10日患者神志清楚，肌力可，呼吸困難明顯緩解，體溫不高，感染控制可，考慮間斷脫機，導(dǎo)管給氧，SpO298％，鍛煉患者呼吸肌功能。于術(shù)后d14順利脫機，患者口腔分泌物明顯減少，無出汗流涎，呼吸有力，眼瞼無下垂。故早期拔除氣管插管，雖然可以減少對病人刺激，避免情緒的波動，同時減少因?qū)Ч艽碳ざa(chǎn)生的痰量，但是也有延誤搶救時機的危險。

3.2加強呼吸道的管理

呼吸機輔助通氣可以迅速解除呼吸肌無力所致的缺氧，改善通氣功能。但是要十分重視痰液的清理、排除，排痰是呼吸治療過程中的重要環(huán)節(jié)，注意無菌操作，避免加重肺部感染[2]。病人長期應(yīng)用抗膽堿藥物治療,呼吸道分泌物增多,術(shù)后咳嗽無力影響痰液自排,呼吸道分泌物易潴留,導(dǎo)致肺部感染。我們應(yīng)用藥物解痙、抗炎,及時吸痰，留置胃管持續(xù)減壓以免胃內(nèi)容物返流，阻塞呼吸道造成窒息，注射新斯的明恢復(fù)吞咽反射。病人術(shù)后予氣管插管接呼吸機輔助呼吸,神志清醒、自主呼吸平穩(wěn)、肌力恢復(fù)良好后拔除氣管插管停呼吸機,予雙鼻塞吸氧5L/min,鼓勵患者深呼吸,有效咳嗽。出現(xiàn)重癥肌無力危象時及時搶救,呼吸機輔助呼吸,氣管切開,氣道濕化,及時吸痰,吸痰動作做到穩(wěn)、準、快、輕,吸痰前后給予純氧通氣1～2min,吸痰時脫機時間小于15s,吸痰前后適當給予氣道濕化液2～5ml/次,2h/次，以免濕化液積聚在肺內(nèi)引起肺水腫。隨時注意觀察病人自主呼吸情況。病情穩(wěn)定后,采用間斷脫機，逐漸延長停機時間，并每日進行血氣分析，連續(xù)停機超過48h,血氣分析結(jié)果滿意后，決定停機。

3.3氣管切開的護理

氣管切開后需觀察切口有無滲血、皮下氣腫、套管系帶松緊是否合適,更換敷料2次/日,潮濕或有痰液時隨時更換,協(xié)助患者翻身叩背，1次/2h,使痰松動易于吸痰或咳出。進行吸痰及更換氣管切開處敷料等一系列操作均須嚴格遵守無菌操作規(guī)程。

3.4胸腔縱隔引流的觀察

胸腺瘤摘除術(shù)多為胸骨正中切口,術(shù)后應(yīng)注意有無兩側(cè)胸膜破裂，發(fā)現(xiàn)兩肺呼吸音不對稱,疑有繼發(fā)性氣胸或縱隔擺動時,立即報告醫(yī)生。引流管保持密封通暢,妥善固定,避免滑脫,注意觀察引流液的色、質(zhì)、量,胸引瓶水柱波動情況,傷口出血情況。

3.5合理慎重用藥

定期進行痰培養(yǎng)和藥敏試驗,選擇有效抗生素,預(yù)防感染。忌用肌松劑,慎用對呼吸有抑制的藥物,如鏈霉素、慶大霉素、度冷丁、安定、嗎啡等。術(shù)后嚴密觀察重癥肌無力危象發(fā)生的同時,需要正確鑒別抗膽堿藥物用藥的過量與不足[3],要送藥到口,或經(jīng)胃管注入,確保療效,并觀察用藥后的反應(yīng),發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。

3.6營養(yǎng)支持

監(jiān)測血糖及控制飲食,病人術(shù)后第1天停呼吸機后,參考血糖值,將牛奶、果汁、稀飯、面條、營養(yǎng)湯等合理搭配后,指導(dǎo)患者按時按量選用。重癥胸無力危象發(fā)生行氣管插管后,進食困難,熱量來源不足,予插胃管進行IPN,第1天予能全素500ml用胃腸營養(yǎng)泵以40ml/h速度鼻飼,病人無腹脹腹痛等胃腸道不適,第2天調(diào)整為80～100ml/h,以后每日用量1000ml,補充熱量維生素及微量元素。此外,每日經(jīng)中心靜脈置管行TPN,有時加輸成份血。拔胃管后,再參考血糖情況,同病人及其家屬一起制定病人飲食計劃。氣管切開期間，鼓勵病人經(jīng)口進食，少量多餐，逐日減少IPN、TPN的用量。

3.7心理護理

由于患者術(shù)后一直處于清醒狀態(tài)，我們的一切護理操作都會給患者帶來焦慮和恐懼，在操作時要及時與患者溝通，耐心交談，并鼓勵患者戰(zhàn)勝疾病。

4 體 會

胸腺瘤合并重癥肌無力患者術(shù)前發(fā)生重癥肌無力危象的主要誘因是情緒影響,術(shù)前我們做好心理護理,穩(wěn)定病人的情緒。術(shù)后要密切觀察患者生命體征和肌力變化，加強呼吸道管理，做好心理護理，用藥指導(dǎo)，觀察藥物的作用和不良反應(yīng)，警惕肌無力危象的發(fā)生。

[1]盧美秀.重癥肌無力的護理[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社，1999：938-944.

[2]仲月霞，曹義戰(zhàn)，王伯良，等.氣管插管患者的護理體會[J].解放軍護理雜志，2004，21(10):62-63.

[3]吳濤，涂來慧，張仁琴.伴胸腺瘤的重癥肌無力患者治療和預(yù)后[J].中華神經(jīng)科雜志，2001，34(2)：84-87.

[編輯] 何 勇

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.02.014

R473.6

A

1673-1409(2012)02-R026-03

2011-12-31

楊茜(1985-)，女，湖北仙桃人，護師，主要從事臨床護理工作。