腰椎退變性滑脫不穩的診斷與治療體會

王廣超 呂志剛 李永軍

腰椎滑脫是骨科臨床常見的一類疾病，根據發病原因常分為峽部裂性與退變性兩種類型，其中退變性滑脫患者較為多見。主要臨床癥狀表現為不同程度的大小便困難，腿痛及下腰痛等癥狀[1-2]。對出現嚴重神經根卡壓癥的患者，需行手術治療，為此選擇適宜的手術方式是取得良好療效的重要保障。本組通過對我院收治的經保守方法治療無效的26例腰椎退變性滑脫患者資料進行回顧性分析，旨在分析經后路減壓，椎弓根釘棒固定加椎體間植骨治療腰椎退變性滑脫的臨床療效。現總結報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料 本組入選的26例腰椎退變性滑脫患者，均為2008年6月～2011年2月我院收治的骨科門診住院患者。其中女性患者共10例，男性患者共16例。年齡49～81歲，平均年齡為65歲。病程在11個月至20年不等，平均病程為13個月。入院時均表現有不同程度的腿部疼痛，腰骶部墜脹感。其中尿急、尿頻各1例；6例為會陰部單側麻木；16例為肢放射痛，2例為間歇性跛行。全部病例術前均經(主要包括過屈位，過伸位，腰椎雙斜位，正位及側位)過MRI，腰椎CT及X線檢查確診為腰椎滑脫。按照Meyerding方法中滑脫程度分級：I度滑脫共14例，Ⅱ度滑脫共8例，Ⅲ度滑脫共4例。術后均回訪7～25個月。

1.2 方法 (1)麻醉方法：均采取氣管插管全身麻醉，患者取俯臥位，并在其腹部兩側墊上圓柱狀軟墊。(2)取病椎中心的后正中為切口，充分顯現病椎，關節突及椎板。視腰椎管狹窄的情況實施單側開窗或者雙側椎板開窗減壓，在對椎管進行充分減壓時，要盡可能切除增厚的黃韌帶，同時切除上下關節突部分，以使雙側的神經根能完全松解出來。解除突出的骨贅、椎間盤等。對未實施內固定的患者則應盡可能地保留關節突骨質，以防術后椎體滑脫加重。仔細探查周壁的骨質是否完好，并測量釘道長度以選擇合適長度的椎弓根釘，依照“人字嵴”定位的方法[3]，將椎弓根螺釘準確置入(一般情況下，進釘深度以椎體前后徑的80%為宜)。在兩側螺釘頂部置棒慢慢進行適當復位，在此過程中，應同時仔細檢查兩側神經根松緊度，復位完成之后椎體后部的階梯狀會消失不見。如果椎體向前方滑脫為Ⅱ度以上，可以預彎固定棒進行椎體復位[4]。(3)椎體間植骨融合。先把手術過程中摘取的椎板棘突咬碎填置椎間隙前方，再進行棒的操作。(4)后外側植骨融合。把滑脫椎體上、下方椎體關節突與橫突皮質去掉，加用異體或同體松質骨，實施后外側植骨融合。

1.3 術畢后處理 術后常規拔管后經X線復查腰椎以明確椎弓根釘的位置。患者臥床休息7～9周，24～48h摘除引流管。指導患者進行雙下肢抬高鍛煉，如椎間放Cage，3d后戴腰圍下床適當活動。

2 結果

治療效果參照[5]文獻報道中的評定標準。優：腰腿痛癥狀體征完全消失，恢復正常工作生活。優：腰腿痛等臨床癥狀完全消失，偶爾出現腰腿痛，但是基本上能正常生活或工作。良：和術前比較，腰腿痛臨床癥狀減輕顯著，工作或生活均受一定限制，差：和術前相比，腰腿痛臨床癥狀沒有任何顯著改善。本組中治愈：15例。良好：8例。差：3例，總有效率為88.4%。術后滑脫不穩情況，I度滑脫：術后6例(術前14例)，Ⅱ度滑脫：術后2例(術前8例)，4例Ⅲ度滑脫不穩均有不同程度的改善。26例患者術后經X線檢查內固定位置均良好，未出現一例椎弓根釘棒松脫或斷裂，切口感染或神經損傷等并發癥。全部病例術后均回訪7～25個月，平均回訪時間22個月。

3 討論

腰椎退變性滑脫不穩是導致中老年腰腿痛患者的主要因素，目前臨床治療一般采取保守或手術兩種方式[6]。對于保守治療毫無效果并嚴重影響工作、生活的患者應考慮手術治療。手術治療指征分絕對指征和相對指征兩種情況。絕對指征：發展至馬尾綜合征或進展性神經損害必須手術。相對指征為：表現為嚴重跛行影響到正常生活，下腰持續性疼痛在6個月以上，持續性根性神經痛并且經保守方法治療無效。為此減壓是治療腰椎退變性滑脫手術的關鍵。選擇減壓方式應依照患者臨床表現癥狀，椎管狹窄程度，椎體滑脫程度及椎間關節退變程度等情況確定[7]。對于出現馬尾神經癥狀且伴有影響正常生活的間歇性跛行，同時經MRI或X線檢查顯示為嚴重混合性椎管狹窄者，應行神經根管，側隱窩及全椎板切除減壓。減壓過程術中應盡可能保持結構穩定以提高臨床療效。

椎弓根棒釘系統固定其優點是對神經減壓徹底，可良好維持脊柱的穩定性，有效預防向畸形延展[8]。減輕患者術后行走時產生的腰背痛，并為椎體間植骨融合提供更為穩固的保障。但是椎弓根棒釘系統固定又屬一種機械的暫時性固定，它保持時間不可能太長，隨著時間的推移有時不可避免會出現椎弓根釘的松動或斷裂。因而保持脊柱長久穩定的關鍵所在是椎體骨性融合的成功，實施手術的目的就是提高滑脫椎體植骨成功率[9]。應用椎體間植骨融合聯合后外側植骨融合，不僅血液供給豐富而且對椎管內結構干擾小，植骨之后在后外側形成骨橋，脊柱前柱，中柱及后柱的強度進一步加強，可有效防止椎間假關節形成，提高植骨成功率，從而達到永久性固定目的。本組研究結果顯示，15例治愈，8例良好，總有效率為88.4%。綜上所述，應用后路減壓，椎弓根釘棒內固定加椎體間植骨融合和后外側融合方法治療腰椎退變性滑脫，效果滿意，臨床上值得進一步推廣應用。

[1]吳景明,白波.腰椎退變性滑脫的后路綜合性手術治療[J].現代臨床醫學生物工程學雜志,2006,10(1):43-44.

[2]殷渠東.腰椎退變和不穩治療(附13例報告)[J].中國矯形外科雜志,2007,15(7)：49l-493.

[3]尹承慧,符臣學,徐皓,等.椎弓根釘系統結合椎間融合治療嚴重腰椎滑脫[J].脊柱外科雜志，2009,36(2):85-88.

[4]苗杰.腰椎退變性滑脫的CT診斷與分析[J].基層醫學論壇，2009,16(19):646-647.

[5]張寶海.腰椎退變性滑脫在CT影像上的表現與臨床治療意義[J].中國實用醫藥，2010,8(34):53-54.

[6]郭玉海,孔暢,林定坤,等.后路不同術式治療腰椎退變性滑脫65例臨床療效比較[J].中國中醫骨傷科雜志，2011,19(1):25-26,29.

[7]李江,張慶林,尚建偉，等.兩種手術方式治療退行性腰椎滑脫癥的療效比較[J].齊齊哈爾醫學院學報，2011,32(13):2078-2080.

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[9]宋建寬，馮正國，桑飛，等.后路減壓椎弓根螺釘內固定及椎體間植骨術治療腰椎滑脫癥[J].當代醫學，2009,15（33）：72-73.