經皮穿針內固定和鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折脫位的臨床對比研究

滕建軍

鎖骨遠端骨折和關節脫位是臨床骨科常見損傷，若治療不當，會影響患者的生活質量，給日后的肩部負重帶來不良影響，因此合適的治療方法對于盡快康復，以及術后鎖骨的功能恢復非常重要[1]。為了選擇合適的手術療法、提高臨床效果，我們對患者分別采取鎖骨鉤鋼板和經皮穿針內固定治療，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月～2010年8月廣東省中山市古鎮海洲醫院收治的鎖骨遠端骨折脫位患者100例作為研究對象，均為Neer分型Ⅱ型。試驗組男37例，女13例；年齡（38.7±11.2）歲，。受傷至治療時間（6.4±1.5）h。損傷原因：跌傷7例，交通傷30例，墜傷9例，其他4例。均為單側損傷：左側28例，右側22例。實驗組男35例，女15例；年齡（38.8±11.4）歲。受傷至治療時間（6.3±1.4）h。損傷原因：跌傷6例，交通傷31例，墜傷8例，其他5例。均為單側損傷：左側29例，右側21例。所有患者隨機分為試驗組和對照組各50例，兩組在一般資料方面差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均采用臂叢神經阻滯麻醉。試驗組采用鎖骨鉤鋼板治療。從肩峰外緣至鎖骨中遠段作一切口，切開肩鎖關節囊，避免損傷神經和血管，暴露脫位的肩鎖關節或骨折段，行骨折解剖復位，將鋼板鉤端插入肩峰后下方關節囊外，按壓鋼板，使之貼附鎖骨，用皮質骨螺釘將鋼板固定于鎖骨上[2]；肩鎖關節脫位者，先將脫位的肩鎖關節復位，并清除關節內關節軟骨碎片和關節囊碎片等。然后用鎖骨鉤鋼板的鉤端鉤在肩峰下，外展及上舉肩關節，螺絲釘固定鎖骨上方鋼板，使肩鎖關節緊密嵌合。徹底止血后，用可吸收縫線依次縫合關節囊和皮膚組織，切口放一橡皮引流片。對照組采用經皮穿針內固定治療，具體如下：應用提鉗夾持鎖骨外折段并回旋提起，摸清遠折端斷面后，選用直徑2mm克氏針自肩峰外緣進針，方向沿鎖骨外段軸線進入，通過肩峰、鎖骨外端骨塊，使鋼針向背部保持一定弧度，以保證針尖沿肩鎖關節內后方，自肩胛岡上緣穿出皮膚(出針點距肩鎖關節3～4cm為宜)。至針尾與斷面平齊時，根據鎖骨遠折段向下、向內、向前，旋轉重疊移位的機制，一手拇、示指扣捏近折段向下向前牽拉，一手持鉗將遠折段向外牽拉，糾正重疊移位。將鎖骨近折端向下前方按壓的同時托起患肩，達到骨折端準確復位后將克氏針進入近折段并從鎖骨外后側彎曲處突破骨皮質，針尾折彎剪短置皮下。

1.3 效果評價[3]參照肩關節Karlsson標準，良好：X線顯示肩鎖關節間隙<4mm，上肢肌力正常，無痛，肩關節活動自如。一般：X線顯示肩鎖關節間隙4～7mm，上肢肌力≥于4級，肩部無痛或微痛，肩關節活動輕度受限；差：X線顯示肩鎖關節間隙>7mm，肌力≤3級，肩部明顯疼痛或夜間痛，肩關節活動受限。良好率加一般率為總有效率。

1.4 統計學方法 采用SPSS11.5軟件進行統計學分析，計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用百分數表示，組間比較采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

試驗組良好36例，一般13例，差1例，良好率72.0%（36/50），總有效率98.0%（48/50）；對照組良好23例，一般18例，差9例，良好率46.0%（23/50），總有效率82.0%（46/50），試驗組顯效率（x2=5.953，P<0.05）和總有效率（x2=5.444，P<0.05）均明顯高于對照組。試驗組愈合時間（11.7±3.6）周，對照組（12.4±3.1）周，試驗組略短于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05）。試驗組術后并發癥：感染1例，骨性關節炎1例，固定松動1例，延期愈合1例，并發癥發生率為8.0%（4/50）；對照組感染5例，骨性關節炎3例，固定松動3例，延期愈合5例，并發癥發生率為32.0%（16/50），試驗組并發癥率明顯低于對照組（x2=7.563，P<0.01）。

3 討論

鎖骨位于胸骨柄與肩峰之間淺表皮下，呈“S”形，是連接上肢與軀干之間的惟一骨性支架，骨折嚴重者可損傷鎖骨下血管和神經，或刺破胸膜發生氣胸，威脅患者生命，因此要根據臨床表現及時結合X線診斷。鎖骨骨折的治療原則以最大程度恢復解剖形態為主，同時兼顧局部的美學要求。目前外固定方法主要有“8”字繃帶固定法：雙圈固定法進而“T”形夾板固定法等，一般用于非粉碎性骨折患者，臨床適用范圍受到限制，且容易形成畸形愈合[4]。

目前內固定治療的相關方面研究較多[5-7]。經皮穿針內固定治療對出血較少，患者損傷小，但由于憑X線診斷圖和觸摸判斷骨折情況，主觀因素較大，很難保證固定的準確性。克氏針固定效果有限，容易發生松動脫落，而且控制旋轉移位的能力差。另外，由于關節囊內的碎組織不能有效處理，僅僅依靠抗生素，肩關節恢復功能不佳，術后容易出現感染和延期愈合等，部分患者會進展為骨性關節炎。鎖骨鉤鋼板治療需要切開復位，對患者創傷相對較大，但由于手術野清晰，可更好地處理骨折斷裂面情況，有效避免術后感染。而且鎖骨鉤鋼板按解剖形態設計，鋼板上所有螺釘孔均為動力加壓設計，鋼板側翼正好對應鎖骨肩峰端寬扁解剖特點，利用杠桿原理將鎖骨維持在復位位置，符合鎖骨的“S”狀解剖形態特征。鋼板的鉤端表面圓滑平直設計，鉤端固定穩妥，為喙鎖韌帶和軟組織愈合提供一個穩定、無張力環境，既減少了內固定所承受的剪切壓力，又不影響肩鎖關節功能，有效避免了脫位，有利于骨折斷面更好吻合和更快愈合。

曾潮勇和段瓊[8]采用3種手術方法治療肩鎖關節脫位和鎖骨遠端骨折，結果顯示，鎖骨鉤內固定手術時間和手術難度要小于克氏針張力帶固定治療，而且優良率顯著要高。蘭海等[9]研究顯示，鎖骨鉤鋼板固定組術后3個月肩關節功能評分明顯由于克氏針固定組。本研究結果表明，試驗組顯效率和總有效率均顯著優于對照組，而并發癥率顯著低于對照組，提示鎖骨鉤鋼板治療具有更好的臨床效果。從我們的臨床體會來看，對患者施行鎖骨鉤鋼板治療，應注意保護血供，盡量減少骨折斷端的剝離，而鎖骨鉤部位軟組織則應充分剝離，以便更好吻合。此外，由于個體差異，應根據診斷結果合理預彎塑形使鋼板，盡量避免鉤板之間由于角度過大，加大肩峰壓力而引起肩部疼痛，同時也要避免角度過小，達不到預期的近端加壓作用，影響骨折的復位和固定。術中要注意鋼板的鉤部置入肩峰下時不要鉤進太多軟組織，以免造成恢復后畸形。

實驗組患者術后并發癥更少，康復效果更佳，這與鎖骨鉤鋼板對患者創傷相對較小，更符合鎖骨解剖學結構是有密切關系的。總之，我們認為，鎖骨遠端骨折脫位患者采用鎖骨鉤鋼板治療，可提高手術效果、降低術后并發癥、提高患者康復質量。

[1]陳余慶，李祝永，孫鳳翔，等.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位療效分析[J].臨床和實驗醫學，2009，8(2)：35-36.

[2]張敬堂，范海濤.鎖骨鉤骨板治療鎖骨遠端骨折和肩鎖關節脫位[J].中國醫師進修雜志，2009，32(23)：65.

[3]王亦璁.骨與關節損傷[M].3版.北京：人民衛生出版社，2004：498-505.

[4]趙立力.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位和鎖骨遠端骨折的臨床研究[J].中國綜合臨床，2006，22(8)：739.

[5]馬玉和.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位和鎖骨遠端骨折療效觀察[J].中國基層醫藥，2007，14(4)：648.

[6]劉啟光，王奇才，馮世義.2種內固定方法治療鎖骨骨折療效分析[J].中國醫藥導報，2008，5(1)：50-51.

[7]林方華.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位臨床分析[J].當代醫學，2009，15（25）：69-70.

[8]曾潮勇，段瓊.三種手術方法治療Ⅲ度肩鎖關節脫位和鎖骨遠端骨折療效分析[J].中國保健營養：下半月，2010，8：55.

[9]蘭海，員晉，張進軍.鎖骨鉤鋼板與克氏針張力帶治療鎖骨遠端骨折療效比較[J].中外醫療，2010，29(23):23，25.