宮腔聲學造影聯合宮腹腔鏡在宮內節育器并發癥診治中的應用

劉紅

宮內節育器( intrauterine device，IUD)避孕，因其安全、有效、經濟，是我國婦女普遍采用的節育方法[1]。目前，全世界應用IUD避孕的婦女人數達1億多，而中國占8000萬，占采用避孕措施育齡婦女的40%左右[2]。在上器、帶器、取器過程中可以產生IUD變形、斷裂、嵌頓、殘留、異位等并發癥，不僅使婦女承受反復多次取器手術的痛苦，而且可以因IUD異位盆腔腹腔甚至導致膀胱穿孔[3]與絞窄性腸梗阻[4]等嚴重并發癥。我院自2005年1月～2010年12月收治IUD并發癥患者64例，應用宮腔聲學造影聯合宮腹腔鏡技術診斷處理獲得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2005年1月～2010年12月收治IUD并發癥患者64例，其中57例為由外院轉來的反復取環失敗1～15次的患者，另7例是體檢時發現異位的患者；患者年齡27～60歲，平均(39.9±4.2)歲，放器時間1～28年；已絕經者31例，絕經時間1～6年；IUD斷裂28例，殘留16例，嵌頓和異位20例；住院天數4～8d，平均6.3d。IUD類型：金屬環22例、T型環6例、母體樂3例、荷蘭五環1例、金屬斷環12例、塑料斷端6例，其余不詳環14例。取環失敗史：1次37例，2～5次18例，12次1例，15次1例。置環年限：3個月～5年26例，6～15年15例，16～30年23例。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法 （1）詳細詢問病史。（2）婦科雙合診與三合診檢查，了解子宮外盆腔內，特別是子宮直腸窩內有無異位的IUD。（3）盆腔或腹腔攝片，如攝片有環（包括斷環）存在、B型超聲檢查如環在子宮外，一定行CT檢查，確定IUD形狀、位置等詳情，以便選擇處理方式。（4）B型超聲檢查環（包括斷環）在子宮內，必要時與宮腔聲學造影聯合檢查，其能更進一步明確IUD形狀、與子宮的關系與位置。特別對于IUD淺嵌頓者，B型超聲有時難以辨別，宮腔聲學造影有其獨特的診斷價值，能提高術前診斷率和定位精確性，對術前能做到充分估計手術的難易有參考價值。如果環淺嵌頓者，充分做好宮腔電切術的準備下再在宮腔鏡下取環；如果環深嵌頓者就要充分做好小切口開腹手術的準備。如果環在漿膜層可考慮腹腔鏡手術，如環在子宮外，而且偏離子宮遠，最好不要輕舉妄動，與患者充分溝通，再考慮腹腔鏡或開腹手術。手術時間一般選擇在月經干凈后的3～7d，絕經婦女不受時間的限制。術前常規準備并行腸道準備，腹腔鏡手術施行全麻，宮腔鏡手術施行腰麻。對絕經的患者術前每天口服尼爾雌醇0.5mg，連服7d后手術。

1.2.2 宮腔聲學造影 對于B超檢查環（包括斷環）在子宮腔內或疑有淺嵌頓者或檢查不清者可行宮腔聲學造影。檢查時予常規消毒后將雙腔球導管插入宮頸內口，在TAS或TVS監測下經導管緩慢注入造影劑（滅菌生理鹽水）以膨脹宮腔，當宮內無回聲區形成良好背影時，予子宮縱、橫切進行全面掃查，以評定IUD在宮內的確切位置、有無嵌頓及其部位和程度。診斷標準：將IUD嵌入程度分為兩類[5]：淺嵌頓：IUD部分嵌入子宮內膜或淺肌層，嵌入的器體靠近宮腔表面；深嵌頓：IUD部分或全部嵌入子宮深肌層，嵌入的器體靠近子宮漿膜層或部分已穿破漿膜層。

1.2.3 宮腔鏡取環術 首先宮腔鏡下明確宮腔內環的形態、大小與位置，有無變形、斷裂、嵌頓、殘留等。然后在宮腔鏡定位下一般用微型取環鉗鉗夾均能取出。嵌頓于子宮肌層的環或粘連于宮壁的環，牽拉取出困難時可剪斷環再抽取，抽取時注意避免環絲縮回導致宮壁IUD穿孔。宮腔內有黏膜下肌瘤，先去除肌瘤后再取出IUD。宮腔殘留斷裂后的微小金屬IUD環絲，則用微型抓鉗在宮腔鏡直視下直接取出。斷裂IUD部分嵌頓肌層，有時像“倒刺”樣很難取出，需有一個先向上后向下的回轉的動作方能取出。宮腔內環不可見者，聯合B型超聲再定位，宮頸擴張至10號，用電切環切開部分內膜和肌層，暴露淺嵌頓的IUD，再用普通長彎鉗或取環鉗或抓鉗鉗夾取出；對嵌入較深的有時需加用腹腔鏡監視。

1.2.4 腹腔鏡取環術 采用日本奧林巴斯公司生產的腹腔鏡設備和腹腔鏡器械。腹腔鏡下取異位IUD，首先在腹腔鏡下仔細檢查尋找異位的IUD，IUD往往被大網膜、腹膜或直腸系膜包裹，先行分離粘連包裹，再取出IUD。對于異位IUD形成炎性包裹或有積膿的，術中需用生理鹽水充分沖洗干凈，術后應用抗生素預防盆腔與腹腔感染。難取IUD者術后需通過X攝片確定是否有殘留。

2 結果

2.1 宮腔聲學造影情況 施行宮腔聲學造影共37例，B型超聲檢查環（包括斷環）在子宮腔內12例，疑有淺嵌頓者6例，疑有深嵌頓2例，檢查不清者17例，均予成功地進行了SHG 檢查，結果：在子宮腔內22例，淺嵌頓10例，深嵌頓5例，其中4例伴IUD斷裂，2例變形伴下移。其中有2例SHG檢查提示子宮肌層尚殘留IUD 3mm和5mm，與肌壁基本呈平行方向呈深嵌頓，結合患者均是絕經后患者，考慮嵌頓環無不良后果，根據患者要求，放棄取環手術，予定期隨診。

2.2 腹腔鏡手術情況 經腹腔鏡取IUD11例，10例異位盆腔腹腔的IUD在腹腔鏡下成功取出。10例異位IUD中金屬環3例、T型環3例、母體樂2例，金屬斷環2例。其中5例IUD異位在子宮直腸陷凹被后腹膜包裹；2例IUD異位在膀胱子宮間隙；3例在雙側骶韌帶處，其與周圍組織發生炎性反應并粘連形成炎性包囊，內有膿液或炎性滲出物，11例中有1例未能取出，其術前腹腔攝片、B型超聲查環均提示環在子宮外，術中反復查找，均未能找到，最后中轉開腹在X線透視指示下也未能取出。

2.3 宮腔鏡手術情況 經宮腔鏡取IUD共49例，45例變形、斷裂、嵌頓、殘留在宮腔的IUD完全在宮腔鏡下成功取出，4例宮腔鏡下未成功取出。取出的45例中23例直接鏡下順利取出；其余22例較困難（10例斷裂后部分嵌頓于子宮肌層或淺嵌頓子宮肌層予超聲監視宮腔鏡下行電切環切開取器；4例黏膜下子宮肌瘤予超聲監視下行電切環切除肌瘤后取器成功；8例宮腔粘連先剪開粘連，暴露環影，再取出環）。宮腔鏡下未成功取出的4例，其中1例為宮腔鏡下發現宮腔粘連取環困難在分離粘連過程中又發生穿孔，腹腔鏡下取環加子宮修補術。另3例斷裂殘留深嵌頓于子宮肌層內的金屬IUD因宮腔鏡無法取出，且離子宮漿膜層較近，遂中轉開腹在X線透視指示下取出。本研究中宮腔粘連幾乎都是中、重度粘連，與之前盲目反復操作有關，其中有1例由村級到鄉級再到縣級醫院都施行了常規取環術共15次，結果子宮嚴重粘連，出現閉經。

2.4 其他情況 1例CT檢查后術前放棄取環，因環偏離子宮很遠接近盆壁，建議放棄，結果患者同意定期隨診。1例經術前檢查后覺IUD異位在子宮直腸陷凹緊貼陰道，遂直接經陰道切開后穹窿順利取出IUD。

3 討論

3.1 IUD嵌頓及異位等并發癥的原因及預防 IUD的放置與取出是計劃生育小手術，卻可以產生嚴重并發癥，甚至導致膀胱穿孔[3]、絞容性腸梗阻[4]。因此，我們應重視和積極預防IUD嵌頓和異位等并發癥的發生。導致IUD并發癥的原因：（1）放置IUD時對子宮位置不清楚，使金屬環部分嵌入子宮肌層，甚至送入腹腔。（2）反復多次人工流產或刮宮，哺乳期及子宮條件不利，如子宮瘢痕、畸形、過度傾屈和宮頸管狹窄時放置節育器易致子宮損傷。（3）IUD過大，對子宮慢性刺激使內膜局部缺血壞死，如環表面或環的接頭不光滑更易損傷子宮肌層，加上子宮的排異收縮可使環嵌入子宮壁。（4）絕經后婦女由于雌激素水平的低落，子宮萎縮，從而導致IUD相對過大，易引起嵌頓。因此，要防止IUD的嵌頓和異位等并發癥應注意以下幾個方面：（1）嚴格遵守手術操作規程，探明子宮位置和大小，如宮口小而緊可行擴宮頸至5號，再輕松放進。(2)選擇合適類型、大小和優質的IUD，減少取出時的斷裂。（3）上環或取環術中有異常情況，應立即停止手術，避免并發癥的發生。（4）注重上環后的定期隨訪，術中與術后的異常腹痛與子宮出血，應警惕IUD斷裂、嵌頓、穿孔、異位的發生。（5）哺乳期子宮軟，穿孔不易發現，放置時小心謹慎，操作輕柔可達到有效的預防。（6）絕經后子宮宮頸萎縮，IUD因子宮縮小易發生嵌頓，所以在絕經1年以內應及時取器。取器時疼痛或不易取出，不宜強取，強行牽拉扭轉，會增加取出難度、意外損傷或斷裂?？山o每天口服尼爾雌醇0.5mg，連服7d后，再行取器。（7）取環中發生取環困難，可緩慢牽拉剪斷后抽拉取出，切勿讓斷環彈縮回宮腔導致IUD穿孔。如取環術中環斷裂，常規行盆腔攝片，排除斷環殘留。（8）一旦發生取環失敗或環斷裂殘留，切勿盲目反復操作，防止宮腔粘連等其他嚴重并發癥的發生，立即轉送有技術與設備條件的上級醫院行宮腔鏡取環術或其他進一步措施。

3.2 宮腔聲學造影在節育環的嵌頓診斷中的價值 盡管B型超聲已應用于IUD嵌頓的診斷[6]，但其判斷IUD嵌頓在子宮壁的部位和程度的準確性較差，多數IUD淺嵌入者B型超聲檢查時較難明確診斷，宮腔聲學造影則通過增加組織間聲阻抗差和膨脹宮腔，可改善對宮內異?；芈暤娘@示，對明確類型、形態、位置、與宮腔的關系、有無嵌頓及其嵌頓的部位和程度有獨到之處，可提高診斷率和定位精確性。我們認為宮腔聲學造影為臨床診斷IUD嵌頓提供了一種簡便有效的診斷方法，其結果有助于取器方法和途徑的選擇。

3.3 宮腹腔鏡在IUD嵌頓及異位等并發癥中的應用價值節育環的嵌頓和異位等并發癥直接影響計劃生育工作的開展，因此對于節育環嵌頓和異位等并發癥的患者施行常規取環或過度治療不但不成功，反而增加患者的痛苦和損傷。對懷疑IUD嵌頓和異位的患者，應全面檢查，包括三合診檢查、B型超聲、攝片、CT檢查以及宮腔聲學造影，經過初步診斷后，下一步采取的措施一定要綜合考慮，要因人而宜。對于IUD嵌頓和異位者是否一定要取出，目前看法不一，多數學者認為，異位的節育環器可能引起周圍組織粘連、損傷等，確診后，根據其所在的部位，應及早經腹或陰道將其取出[7]。筆者認為應術前充分估計手術的難易，如果環（包括斷環）在子宮外，而且偏離子宮遠，最好不要輕舉妄動，與患者充分溝通，在患者同意下留待隨診。淺嵌頓者可行宮腔電切鏡切開取器，深嵌頓不要在宮腔鏡下試取可直接行小切口開腹取出，因腹腔鏡有其弊端，腹腔鏡缺乏敏感的觸覺，有時IUD子宮肌層深嵌頓時，小切口開腹手術反而體現其優勢。嚴重粘連或大的黏膜下子宮肌瘤需超聲監護或腹腔鏡監視。當然手術盡量采取微創的方法。因此宮腔鏡、腹腔鏡在診斷處理IUD并發癥中仍然具有診斷明確、清晰可見、定位取環成功率高、創傷微小恢復快之優點，大大降低了異常IUD取環術的失敗率與因取環術造成的術后并發癥，有利于計劃生育工作的健康開展。因此，宮腹腔鏡對于異常節育器的取出是最佳的手術方法。

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