原發性閉角型青光眼術中聯合周邊虹膜切除的臨床分析

張瓊

原發性閉角型青光眼在眼科致盲的患者中占有一定比率，它嚴重損害視功能，一旦確診應盡快手術以挽救患者現有視力［1］。但因高眼壓導致房角結構改變，周邊虹膜前粘連，小梁切除術中虹膜難以脫出或脫出不易復位，而且手術操作不當可影響術后濾過功能，我院自2007年6月～2011年6月行56例76眼，小梁切除聯合周邊虹膜切除術，36例單純周邊虹膜切除術。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

56例患者均以原發性閉角型青光眼急性發作期就診入院，男17例（34眼），女39例（78眼），年齡49～76歲，平均年齡62歲，其中男性21例，女性55眼，為急性發作期，入院眼壓45～64mmHg，術前眼壓控制在22mmHg以下，房角粘連＞1/2周者均行小梁切除聯合周邊虹膜切除術，另男性13眼女性23眼，入院眼壓22～26mmHg，術前眼壓控制22mmHg以下，房角粘連＜1/2周者均行單純周邊虹膜切除術［2］，76眼中縮瞳后瞳孔直徑3～9mm不等，36例縮瞳后瞳孔直徑3mm。

1.2 術前準備

入院后排除心、肺、腎功能后局部使用β-腎上腺素受體阻滯劑或碳酸酐酶抑制劑，全身靜脈滴注20%甘露醇250mL及口服碳酸酐酶抑制劑后局部再點1%毛果蕓香鹼眼藥水，開始15min點一次，2h后漸減次數到每天4～5次。局部予以典必殊眼藥水及雙氯芬酸納藥水每日點4次，待眼壓控制后，術前半小時予以1%毛果蕓香鹼眼藥水點2次，20%甘露醇250mL靜滴及口服碳酸酐酶抑制劑。

1.2.1 手術方法 局麻后，顯微鏡下作上直肌吊線固定眼球，急性發作期眼作以穹隆為基底的12:00～2:00點結膜瓣，距角膜緣4mm做3mm×4mm大1/2厚度鞏膜瓣至角膜緣前1mm，于3點位前房穿刺后緩慢放房水降眼壓，鞏膜瓣下切除2mm×1.5mm全層鞏膜條帶，周邊虹膜切除后恢復虹膜，鞏膜瓣間斷縫合2針，前房注入0.9%生理鹽水恢復，前房觀察傷口有無滲漏，結膜瓣間斷縫合2～3針，臨床前期眼作以穹隆為基底的12:00～1:00點結膜瓣，于角鞏膜緣交界處做大約3mm長鞏膜全層切口，緩慢放出房水后虹膜自然脫出，再平行角膜緣做周邊虹膜切除，結膜瓣縫合1～2針，結膜下慶大霉素2萬單位，地塞米松2mg注射，包扎雙眼。

1.2.2 術中周邊虹膜切除時注意事項

1.2.2.1 術中小梁切除前先作前房穿刺口，切開小梁后緩慢放出房水，無虹膜脫出者可用虹膜恢復器輕壓虹膜分離根部，勿進入前房過深，若虹膜隨房水脫出者，可先在脫出虹膜周邊剪一小孔，輕壓小梁后唇緩慢放房水，同時將鞏膜瓣輕壓脫出虹膜，放松上直肌吊線、囑患者放松，張口深呼吸，以防后房壓力升高導致玻璃體脫出，用虹膜恢復器于切口前角膜面輕壓恢復虹膜，盡量減少手術操作器械進出前房次數，將對虹膜、晶體的損傷程度降至最低，減少術中及術后前房積血，色素膜反應、虹膜根部斷離，醫源性白內障的發生。

1.2.2.2 若術前患者瞳孔散大者，先部分切開小梁，于切口處注入卡米可林縮瞳劑［3］，虹膜仍未回納者可于切口處注入粘彈劑壓虹膜根部［4］，同時將鞏膜瓣輕壓脫出虹膜，但對于瞳孔散大固定做周邊虹膜切除困難者可做節段性虹膜切除術［5］。

1.2.2.3 周邊虹膜切除基底部一定要大于切除小梁內口，并可看見3個睫狀突，以防術后虹膜嵌頓或虹膜周邊前粘連［6］。

1.2.2.4 臨床前期作鞏膜切口時位置要選擇準確，鞏膜切口垂直角膜緣，內外口一致，周邊虹膜切除時以上方瞳孔緣輕度移動為準［7］，術后輕壓小梁后唇緩放房水后虹膜多可恢復。

1.2.3 術后處理

常規局部予以糖皮質激素眼水及雙氯芬酸納眼水，抗生素眼水，全身予以糖皮質激素3d，復方托品酰胺眼藥水每日1次，保持瞳孔活動度，每日觀察眼壓、濾過，前房、周切口及眼后段情況。

2 結果

本組病人中除56例5眼術前瞳孔9mm散大固定，術中行節段性虹膜切除術外，其余均行周邊虹膜除術，術中術后無一例出現前房出血，玻璃體脫出及暴發性脈絡膜上腔出血、惡性青光眼，術后瞳孔均保持術前形狀（5眼除外），虹膜周切口暢，無一例發生虹膜嵌頓、前房色素膜反應重等并發癥，瞳孔活動度好［8］，術后46眼3d內發生淺前房，于1周內經阿托品眼水擴瞳及濾枕上方加壓包扎后前房均恢復正常，術后隨訪6個月～1年，眼壓控制在15～23mmHg，術后視力20眼保持術前視力，其余均較術前提高1行。

3 討論

原發性閉角型青光眼的發病機制多為瞳孔阻滯型［2］，急性發作期眼壓急劇升高，房角周邊前粘連，此時局部應用毛果蕓香鹼眼藥水不易吸收［9］，全身排除心、肺、腎功能無異常前提下先全身應用高滲劑靜滴，口服碳酸酐酶抑制劑及局部應用β-腎上腺素受體阻滯劑后，再局部使用毛果蕓香鹼眼藥水達到縮瞳目的。高眼壓時改變虹膜的正常生理結構及彈性，引起瞳孔散大，固定，并且眼球充血，此時血管通透性改變，一些大分子物質滲出到房水中可加重虹膜粘連，因此術前予以糖皮質激素及非甾體藥物局部應用以減輕術中、術后虹膜反應［10］。

原發性急性閉角型青光眼患者，術前應準備充分并合理用藥，有效的控制眼壓，術中精細操作，周邊虹膜切除后使后房水經周切口從后房流入前房，瞳孔阻滯解除，減輕虹膜周邊膨隆阻塞房角，是抗青光眼術中安全、有效的必行手術。

［1］周文炳.臨床青光眼［M］.北京：人民衛生出版社，2000:392.

［2］葉天才，王寧利.臨床青光眼圖譜［M］.北京：人民出版社,2007:190-191.

［3］趙光金.閉角型青光眼術中虹膜脫出原因分析和處理［J］.眼外傷職業眼病雜志,2005,2(3):227-228.

［4］溫舉川,姚瑞珍.甲基纖維素在小梁切除術中的應用［J］.中國實用眼科雜志，1997，17(8):501-502.

［5］孔令訓,王衛群.青光眼診斷與治療學［M］.鄭州：河南醫科大學出版社,2000:300.

［6］張舒心,唐炘,劉磊.青光眼治療學［M］.北京:人民衛生出版社,2011:148-149.

［7］施玉英,魏文斌,張舒心,等.同仁眼科手術筆記［M］.北京：中國科學技術出版社,2004:40-42.

［8］王予偉.青光眼麻痹性瞳孔散大的預防［J］.中華眼外傷職業眼病雜志，2005,27(10):774-775.

［9］李鳳鳴.眼科全書［M］.北京：人民衛生出版社,2002:1869.

［10］周瑞雅，李援東，許澤廣.急性閉角型青光眼持續高眼壓下的手術治療［J］.眼外職業作病雜志，2007,29(7):497-499.