椎間盤鏡在椎體后路手術的臨床應用進展

陶海南 蔣守念

隨著高科技的發展，越來越多的技術應用在醫學上，并將傳統的手術趨于完美化，椎間盤鏡是將高科技技術與現代醫學傳統手術的完美相結合，椎間盤鏡問世以來，經過不斷探索、研究，并使這一技術能在椎體后路手術中的得到廣泛的應用，現將這一技術的發展應用綜述如下。

1 后路椎間盤鏡手術操作概要

患者俯臥于脊柱弧形腰橋皮墊上，腹部懸空，盡可能使腰椎間隙展開。C臂下確認好手術的椎間隙，于患側距脊柱中線旁1.5cm處插入定位針，直達椎間盤突出間隙的上一椎板中心點，C臂下確認定位針方向無誤后，在入針口開一個平行于中線的長約1.8cm的縱行切口，再按順序一次插入擴張管。每插一根擴張管，都應將擴張管底口刮擦附著在椎板上的軟組織，以免影響術野，最后插入工作套管，使其抵達椎板，通過易彎臂及附件與手術床固定，然后鎖定工作套管固定器，拔出擴張管，形成工作通道。安裝內窺鏡，調節焦距，使電視影像與直視像保持一致。

2 椎間盤鏡在后路手術中的應用

2.1 椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥 后路椎間盤鏡手術誕生于20世紀90年代，這種技術首先應用在腰椎間盤突出癥髓核摘除術，目前椎間盤鏡治療椎間盤突出癥已趨于成熟，國內鎮萬新等[1]首先報道使用第1代后路椎間盤鏡手術系統治療腰椎間盤突出癥，觀察了65例腰椎間盤突出的病例，隨訪6～18個月，按Nakai標準評估其中優49例，良12例，可3例，差1例。高建文等[2]收集72例腰椎間盤突出的患者，隨訪2～24個月，依據Machnab標準：優42例，良23例，差3例優良率達88.9%。隨著椎間盤鏡在國內廣泛的使用，技術越來越成熟，對椎間盤鏡的使用的理解也越來越深，陶海南等[3]采用側臥位手術方式，使用椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥，觀察216例患者，按Nakai標準評估其中優165例，良41例，可10例，差0例，優良率96%。

2.2 椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥合并椎管狹窄癥 在椎間盤鏡剛誕生時，椎管狹窄是后路椎間盤鏡手術的相對禁忌癥[4]，隨著臨床醫生對椎間盤鏡手術的研究探索，將椎間盤鏡的手術范圍擴大，不僅局限于單節段腰椎間盤突出癥的治療，而且對腰椎間盤突出癥合并椎管狹窄的病人也有了新的突破，章柏平等[5]采用了美國Sofamor Danek公司生產的椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥伴狹窄癥58例，均達到了滿意的效果。

2.3 椎間盤突出伴有腰椎不穩 腰椎間盤突出癥伴有腰椎失穩的傳統手術是后路切開椎板減壓，椎間盤摘除、椎管擴大，椎間植骨融合，釘棒系統內固定術。這一技術已成熟化，手術能達到一定的效果，但隨著微創技術的發展，后路椎間盤鏡已能完成在以往看來是絕對禁忌癥的手術。蔡平原等[6]椎間盤鏡下B-Twin治療椎鍵盤突出癥并腰椎失穩60例，達優者42例，良15例，可2例，差1例，優良率95%，胡安文等[7]采用后路椎間盤鏡下可膨脹性椎間融合器B-Twin植入椎間融合術微創治療腰椎退變失穩性巨大型椎間盤突出癥32例，臨床療效滿意。植骨融合率采用Suk等[8]標準：1年融合率為93.8%（30/32），2年融合率為96.9%（31/32），椎間融合器無明顯下沉。

2.4 椎體結核 常規椎體結核手術需前路切開病灶清除，椎間植骨、鋼板內固定，手術較復雜?，F有人嘗試用椎間盤鏡治療椎體結核，這是椎間盤鏡手術的又一新的突破，國內這方面的報道相對少，侯偉光等[9]報道了5例利用椎間盤鏡治療腰4、5椎體結核伴有椎管膿腫，手術達到了預期的效果。

2.5 胸腰椎轉移瘤 脊柱轉移瘤最大的危害是破壞脊柱的穩定性及神經損傷，利用椎間盤鏡治療椎體腫瘤，國內報道相對少些。齊新生等[10]報道3例在椎間盤鏡下經椎弓根刮除腫瘤、注入骨水泥，都能達到一定的效果，減輕患者的疼痛，提高生活質量。

2.6 頸椎病 頸椎前路手術是脊柱外科相對難度較大的手術，風險性相對較高，在椎間盤鏡下行頸椎減壓的手術，國內僅有林慶光等報道[11]利用改良的腰椎間盤鏡手術系統，對23例頸椎病患者切除減壓植骨融合術，手術治療效果按Odom分類系統評定，優18 例，良4例，差1例，優良率達95%。

3 并發癥

3.1 腦脊液漏、神經根及馬尾神經損傷 該類并發癥發生率較傳統手術發生率高，大都發生在早期手術中，主要與操作者技術不熟練、鏡下解剖結構不清楚、手術視野狹小、顯露不清、傷口處不易止血有關；或者硬脊膜與黃韌帶粘連，在咬除黃韌帶時，撕破硬脊膜，若同時撕裂蛛網膜則有腦脊液流出。在通道內牽引神經根時，若經驗不足，用力過猛，則可產生牽拉性神經根損傷，也有因視野欠清晰，誤將神經根作為突出的椎間。張承敏等[12]報道732例應用微創后路椎間盤鏡治療腰椎管狹窄癥與腰椎間盤突出癥有11例輕微的腦脊液漏，多是由于開始對此手術不熟練導致。

3.2 術中、術前定位錯誤 術前定位準確是腰椎間盤鏡下髓核摘除成功的關鍵，較之傳統手術，術前定位更為重要，因為在椎間盤鏡的手術通道內，無法像傳統手術一樣采用骨性標志定位。周躍等[13]報道724例MED手術治療的腰椎間盤突出癥中有9例椎間隙定位錯誤。章柏平等[14]報道61例，其中1例過分依賴術前定位，這類并發癥在沒有C型臂X線機設備的基層醫院則更為常見。

3.3 椎間隙感染 國內外文獻報道椎間隙感染的感染率在1.0%左右[15-16]，略高于傳統手術的0.6%[17]。目前國內許多學者認為，椎間隙感染是術中細菌污染引起的，賈連順等[18]則認為，一部分患者細菌學檢查無陽性結果，臨床癥狀相對較輕，可能與手術造成的椎間隙創傷和血液循環破壞后發生無菌性壞死相關。呂宏樂等[19]報道256例中有1例發生椎間隙感染。

3.4 椎間盤炎 術后發生椎間盤炎的原因尚未明確，目前認為與細菌感染和自身免疫反應有關，李杰[20]報道椎間盤鏡下治療腰椎間盤突出癥1586例，其中3例術后病發椎間盤炎，經過處理后，均痊愈。

3.5 術后復發 腰椎間盤鏡下髓核摘除術與傳統手術都有復發的可能，理論上講，前者復發的可能性高于后者。主要與手術通道狹小、難以摘除徹底有關，當通道從一側間隙進入時，由于受到視野、通道、器械和操作技巧的限制，很難將對側殘留的髓核摘除徹底，從而導致椎間盤突出癥的復發。

4 椎間盤鏡手術的優勢

4.1 優良率高 國內文獻報道，MED手術的滿意率超過91%。國內蔡平原等[6]報道優良率達95.0%，陶海南等[3]報道優良率為96%。

4.2 適應證廣 隨著臨床醫生對椎間盤鏡手術的探索，手術逐漸擴大，由單純的腰間盤突出癥髓核摘除向頸椎間盤突出髓核摘除、椎間植骨融合以及胸腰段的椎管減壓、椎間植骨融合、椎弓釘棒系統內固定、椎體結核、胸腰椎轉移瘤等較復雜的后路、前路手術領域擴展[21]。

4.3 損傷小、恢復快 傷口小(約1.8cm)，不破壞腰部的穩定結構，如肌肉、韌帶、骨關節。鎮萬新等[1]分析，椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥手術創傷小，保持了脊柱后柱的完整性，不破壞脊柱的物理學的結構，減少手術對脊柱穩定性的影響。陶海南等[3]分析認為，側臥位時負壓小，硬膜外血管壓力低，損傷出血少，側臥位時可以充分的屈腰，使椎板間隙增大。MED術后恢復快，由于傷口小，病人術后臥床時間短，可以早期下床活動，較傳統手術大大縮短了臥床及康復時間。

5 小結與展望

MED不僅對單純性單節段的腰椎間盤突出癥，而且對腰椎管狹窄、腰椎結核、腰椎轉移瘤及復雜的腰椎間盤突出癥、頸椎病，均有獨特的優勢和確切的療效，創傷小又能達到預期效果，術后恢復快。但是椎間盤鏡顯微范圍狹小，椎管擴大有限，尚不能完全取代傳統手術。因此，只有正確掌握適應證，才能取得較滿意的效果。

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