彩超引導下多通道經皮腎鏡治療復雜型腎結石18例分析

陳慶生 廖錦先

腎結石屬于尿石癥的一種，多見于腎盂腎盞內，在B超照片中可看出腎區內出現單個或多個頓三角、圓形或卵圓形的高密度顆粒。在腎盂腎盞內的結石能隨體位而自由移動，但結石的形態與腔道一致時，便會形成典型的珊瑚形或鹿角形。鹿角形的結石的形態較特殊，具有取石難、結石復雜、術中結石難以取凈以及術后易于復發等特點[1]。本院于2010年1月～2012年1月對18例患有復制型腎結石的患者采用彩超引導下的經皮腎鏡多通道進行治療，其臨床效果滿意，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月～2012年1月40例患有復雜型腎結石的患者，分為觀察組18例和對照組22例。觀察組患者男12例，女6例；年齡38～68歲，中位年齡48.5歲。對照組男14例，女8例；年齡34～65歲，中位年齡47.3歲。以上患者術前根據臨床癥狀以及B超及腎CT確認均為復雜型的腎結石，其中腎輕度積水的28例，腎中度積水8例，腎功能不全的4例。

1.2 方法 對兩組患者在全身麻醉或硬膜外麻醉的情況下實施手術，待患者進入麻醉狀態下，取截石位，采用腎鏡經膀胱插入輸尿導管直到腎盂位置，并對輸尿導管進行固定，接入生理鹽水溶液，對無腎積水或輕度積水的患者進行人工腎積水的制造，完成后將患者翻身至俯臥位，腹部墊高。觀察組患者采用彩超進行定位了解腎臟所在的位置、大小以及腎穿刺的目標腎盞，穿刺成功后置入斑馬導絲，并在導絲的指引下經皮腎穿刺將導管擴張，置入腎鏡尋找結石，并采用彈道碎石或鈥激光進行治療。對照組患者尋找目標腎盞的方法與觀察者相同，但是采用的是X線進行定位。術后觀察兩組患者的出血情況以及術后康復情況。術后1～2周可將患者的輸尿管雙J管拔出[2]。

2 結果

手術1周后經B超以及腎CT檢查后發現，觀察者患者穿刺全部成功，其中完全取石成功的患者共有17例，其中1例患者殘石大小為1.5cm，需進行二次超聲碎石手術，觀察者一次性清石率達到94.44%。對照組22例患者中有18例患者穿刺成功，其中一次性取石成功的患者共有14例，清石率為63.64%，剩余的8例患者中，共有4例結石大小大于3cm，需要進行二次定位碎石，而剩下的4例患者因術中出血過多而殘留余石，需要進行二期的手術繼續清石。

觀察組平均手術時間為80～100min，平均（90±30.0）min，平均出血量為（359.6±112.3）ml，18例患者手術過程中均未出現大出血。對照組患者平均手術時間為90～120min，平均（80±30.0）min，平均出血量為（459.6±112.3）ml，術中共有4例患者出現大出血情況而需要停止進行手術，但是經及時止血及輸血后患者均沒有出現生命危險。兩組患者均沒有出現腹腔損傷、胸腔臟器受損等并發癥。

1個月后對兩組患者的復發率進行觀察，觀察組中17例手術成功的患者經B超檢查后均沒有出現復發的跡象，復發率為0；對照組的手術成功的14例患者經B超檢測后其中有2例患者出現碎石，證實其碎石不成功，出現復發，復發率為14.28%，與觀察組比較差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

腎結石的種類比較復雜，有鹿角形結石、單發性結石，多發結石、異位腎結石、蹄鐵形腎結石、感染性結石、孤立腎結石等，其中有許多結石是體外沖擊波碎石機不能或不易解決的結石，傳統的手術方法是開放取石，但目前最為廣泛應用的是經皮腎輸尿管鏡等腔鏡技術進行微創治療。在本研究中，40例患者術中均沒有出現嚴重的并發癥，且手術成功率高[3]。

采用經皮腎鏡治療的關鍵在于建立皮腎通道，特別是對形象特異的鹿角形結石，通道建立成功與否直接影響手術的成功，目前建立通道的方法有超聲引導下的經皮腎穿刺、X線定位的經皮穿刺以及兩者聯合共同作用。X線定位的優點是能對穿刺進行實時監測穿刺的過程、導管的擴張、導絲以及內鏡置入的位置，可減少穿刺過程中對胸膜以及胸腔器官的損害，減少手術過程中的并發癥發生。X線定位的不足之處在于不能很好地了解結石與腎臟之間或與腎周組織之間的準確位置，容易造成碎石不全，準確性較差，且X線具有輻射作用，容易給醫護人員造成輻射傷害，而彩色超聲引導的經皮腎穿刺具有準確性好、效率高、能避開較大血管、術后復發率低、并發癥低等優點[4]。本研究結果表明可，彩超經皮腎穿刺較X線定位穿刺效果更理想。當然兩者聯合使用，效果會更佳，但是手術費用昂貴，增加患者經濟負擔[5]。

在對患者進行穿刺過程中，應遵從“寧淺莫深”的原則，防止意外損傷的發生，穿刺過程應選擇從后組腎盞開始，不宜對腎盞頸進行穿刺，宜選擇腎盞穹隆處進行穿刺，成功進行穿刺后應輕柔地進行道管擴張，切記過度用力，避免引起開口撕裂。穿刺失敗后，禁止對患者進行反復穿刺，對不能達到腎盞的患者，不應強行進行手術，應對其再次實施建立通道。對于病情復雜、建立多通道難以達到理想效果的患者，宜采用手術進行治療[6]。

穿刺手術的成功與否也與操作者的技術有關，鹿角形的結石結構復雜，應盡量從結石的周邊方向向腎中心取石，操作動作應輕柔。對于腎盞頸狹窄的患者，應采用碎石探桿進入腎盞內清石以及碎石，避免引起傷口撕裂，導致手術過程出現大出血，影響手術的進度。

[1]孫波，曹立功，董文奎.微通道經皮輸尿管鏡取石術治療43例復雜性腎結石[J].當代醫學，2008，14(9):148-149.

[2]林立國，劉思平，杜秀華.彩色多普勒超聲聯合X線引導下經皮腎穿刺取石術治療無積水鹿角形結石[J].中國醫藥，2011，6(4):12-13.

[3]高新，周鐵，蕭翠蘭.用B超引導建立經皮腎穿刺通道行經腎鏡取石術[J].臨床泌尿外科雜志，2003，18（7)：10-12.

[4]吳在德，吳肇漢.外科學[M].6版.北京:人民衛生出版社，2005:711-718.

[5]Joel AB,Rubenstein JN,Hsieh MH,et al.Failed percutaneous balloon dilation for renal access:incidence and risk factors[J].Utoloy,2009,66(1):29-32.

[6]孫萌，馬琳，張樹華，等.彩色多普勒超聲評價經皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術對腎血流灌注變化的影響[J].中國醫學影像學雜志，2011，9(4):87-88.