兩種開顱術治療重癥顱腦損傷臨床比較觀察

張春城 李忠亮 董毓卿

我科自1993年3月～2010年12月應用常規骨瓣開顱減壓，標準外傷大骨瓣開顱減壓術治療重型特重型顱腦損傷537例，現將兩種開顱術式手術體會報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組537例，男445例，女92例，年齡：8～10歲16例，11～20歲28例，21～30歲91例，31～40歲158例，41～50歲147例，51～60歲61例，61～70歲26例，71～80歲16例。致傷原因：車禍傷369例，打擊傷68例，墜落傷37例，砸傷24例，跌傷2例，砍傷27例。

1.2 損傷類型

開放性顱腦損傷91例，閉合性顱腦損傷446例；其中急性硬膜外血腫131例，腦挫裂傷合并急性硬膜下血腫234例，腦內血腫54例，多發性血腫107例，上矢狀竇損傷10例，顱骨骨折294例，顱底骨折125例，原發腦干損傷85例，繼發腦干損傷266例。

1.3 臨床表現

本組病例中傷后有中間清醒期67例，傷后持續性昏迷470例。GCS評分：3分118例，5分189例，6～8分230例。瞳孔變化：單側瞳孔散大169例，雙側瞳孔散大54例，雙側瞳孔縮小38例，瞳孔忽大忽小45例，合并創傷失血性休克25例，嚴重多發傷125例。頭部CT改變：一側腦室受壓變形中線結構移位422例，雙側腦室受壓，彌漫性腦腫脹105例。

1.4 手術方法

單側標準外傷大骨瓣開顱去骨瓣減壓+血腫清除+腦挫裂傷灶清除術89例。雙側標準外傷大骨瓣開顱減壓+血腫清除+腦挫裂傷灶清除術9例。單側常規骨瓣開顱去骨瓣減壓+血腫清除術301例。雙側常規骨瓣開顱去骨瓣減壓+血腫清除術51例。單側常規骨瓣開顱減壓+血腫清除+對側顳肌下減壓術42例。骨瓣開顱血腫清除術36例，后顱窩血腫清除術9例。氣管切開239例。

2 結果

良好325例（60.52%），中殘7例（1.30%），重殘13例（2.42%），植物生存狀態16例（2.97%），死亡176例（32.77%）。死亡原因：急性腎功能衰竭14例，肺部感染10例，化膿性腦膜炎3例，腦肝功能衰竭121例，放棄治療28例。

3 討論

重型顱腦損傷合并腦疝時預后差，死亡率、致殘率高。影響病人預后因素除了原發損傷程度、受傷后到就診手術時機是否及時外，還與手術方法是否恰當等有著密切的關系。

3.1 常規骨瓣開顱減壓術由于減壓骨窗小，受手術視野的限制，顯露不充分，一旦術中遇到術前未曾預見的意外情況，術者很被動，處理也很棘手，此術式不能拓寬前后方減壓骨窗空間，不能顯露及處理額極（包括眶面）和顳尖處的挫裂傷及腦內血腫，當顱內壓增高，尤其出現急性腦膨出時，腦組織常被嵌頓在骨窗外造成新的腦組織損傷。

3.2 標準外傷大骨瓣開顱術較傳統的常規骨瓣開顱術相比具有以下優點，并能達到下列手術要求：①能夠清除顯露額、顳、頂部硬膜外、硬膜下血腫及腦內血腫；②能夠清除額葉、顳葉及眶面等腦挫裂傷灶壞死腦組織并能直視下止血；③便于控制顱前窩、顱中窩的顱底出血；④便于控制矢狀竇、橋靜脈、橫竇及巖竇撕裂出血［1］。本組采用單側標準外傷大骨瓣開路去骨瓣減壓+血腫清除+腦挫裂傷灶清除術89例，雙側標準外傷大骨瓣開顱減壓+血腫清除+腦挫裂傷灶清除術9例。筆者體會術中暴露清楚，減壓充分，能夠達到準確處理病灶和外減壓的效果，另外咬除的蝶骨嵴解除了外側裂血管的壓迫，促進了靜脈回流，減輕腦水腫。由于減壓充分，術后利于腦疝自行復位。手術效果優于傳統的常規減壓術。

［1］王忠誠.王忠誠神經外科學［M］.武漢:湖北技術出版社，2005:421-422.