腰大池置管引流治療去骨瓣減壓術后皮瓣下積液的臨床研究

李曉明 查昀

臨床上，顱腦損傷是神經外科的常見病[1]，去骨瓣減壓術是一種安全可靠、療效好的治療皮瓣下積液的措施，多數患者經過加壓包扎或者穿刺抽吸后好轉，但是少數是頑固性積液，形成囊壁包裹，給予穿刺抽吸后復發，需要行分流手術或者顱骨修補時將囊壁切除[2]，所以比較棘手。而在手術后3個月內出現積液的患者不適合行分流或者手術治療。本次研究選用本院于2010年～2011年期間收治的23例去骨瓣減壓術后皮下積液行腰大池置管引流治療的患者，取得了較好的臨床效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院于2010年～2011年期間收治的23例去骨瓣減壓術后皮瓣下積液行腰大池置管引流治療的患者，男14例，女9例，平均年齡為(38±16)歲，皮瓣下積液的發生時間為術后0.5～3個月，其中16例顱腦外傷，7例高血壓性腦出血。所有患者均有皮瓣外膨，行CT后確診為皮瓣下積液，并且積液量大壓迫皮瓣和顱內。

1.2 方法 首先給予患者加壓包扎、穿刺抽吸或者引流積液腔的治療方法，效果不佳的采用腰大池持續蛛網膜下隙引流，時間為6～18d，同時給予頭部的加壓包扎，注意引流管的高度，引流量控制在100～300mL/d，皮瓣與骨窗平面平行或者略低于骨窗平面。

1.3 臨床標準 痊愈：置管拔管后積液量明顯減少或者消失，沒有出現復發；好轉：積液量減少或者拔出引流管復發經過再次置管引流后積液量減少；無效：置管后積液量沒有發生變化，此類患者給予囊壁腹腔分流術或者病程達3個月的患者給予顱骨修補加囊壁切除術。

2 結果

本組患者置管拔管后，16例痊愈，腰大池引流的治愈率達69.6%，7例患者復發，其中引流2周后拔管出現積液增加的1例，給予10d的再次置管引流后好轉；給予囊壁腹腔分流術后治愈的2例；行顱骨修補加囊壁切除術后治愈的4例，其中1例患者同時行側腦室腹腔分流術。

3 討論

皮瓣下積液的發生多數是因為去骨瓣減壓術治療腦出血患者時，未縫合硬腦膜或者減張縫合周圍肌筋膜，目的是取得減壓的效果，但是腦脊液就會容易滲透在硬腦膜外、頭皮下。術后硬膜下積液可分為兩種類型，一種是去骨瓣同側的硬膜下積液，一種是對側的硬膜下[3]。積液少的患者可暫時觀察，積液是否自行吸收；積液多的患者給予穿刺抽吸或者引流積液腔，原因是積液能夠升高皮瓣張力，嚴重時壓迫顱內，如果效果不佳可以給予后期分流或者顱骨修補。顱腦出血手術后出現病情重、損傷機體的器官功能恢復慢，由于腦脊液的蛋白成分高并且多呈血性，所以關系到切口愈合。因此患者的恢復時間限制了分流或者修補手術。開顱手術3個月后適宜行修補手術，腦脊液蛋白血性成分好轉后適宜行分流術，否則會發生堵管。少數患者頑固性皮瓣下積液量大，容易壓迫皮瓣和顱內，處理不好容易影響患者病情的恢復和后期的手術治療。腰大池持續引流的特點是使腦脊液循環符合生理特點、降低皮瓣張力，促使積液腔囊壁或者硬膜破口的貼覆；采用上述方法即使沒有治愈的患者也緩解了積液壓迫組織，縮短的治療時間，有利于病情恢復和后期手術治療。本次研究中腰大池引流的治愈率達69.6%，由于本次研究的病例數較少可能與相關文獻報道的治愈率有差異。楊勇等[4]人的研究結果表明：采用腰大池置管引流術后一次置管拔管后痊率達53.8%，積液明顯減少或消失，這一研究結果低于本次研究結果。置管引流拔管后復發的患者再次置管引流后得到好轉，說明腰大池引流對復發的患者也有一定的積極作用如緩解了對組織的壓迫、促進病情恢復等。隨著現代技術的進步和護理質量的提高，引流時間最長可到18d。拔管后更換椎間隙穿刺點進行二次穿刺，對于3個月內發生皮瓣下積液的患者非常有利。

腰大池置管引流具有創傷小、操作簡單的特點[5]，但是也要注意嚴格遵循無菌，手術后控制好每天的引流量，同時注意腦脊液的性狀、顏色[6]，定期的進行生化檢查，引流時間長的患者要取腦脊液培養，避免發生顱內感染，合理使用抗生素。如果處理皮瓣下積液不當就會影響患者的恢復情況和后期的分流及手術治療，所以在行開顱去骨瓣減壓手術時要注意防止發生并發癥，切忌過度電凝硬腦膜，手術過程中要避免打開腦室，減張縫合硬腦膜時不要曠置硬腦膜，手術結束后在病情允許的情況下給予腰穿釋放血性腦脊液，作用是促進腦脊液的生理循環，降低皮瓣區的張力，避免皮瓣下積液的復發。

綜上所述，對于去骨瓣減壓術后皮瓣下積液的患者，腰大池置管引流治療取得了較好的臨床效果，提高了治愈率、降低了病死率[7]，效果不佳的患者根據情況給予分流手術或者顱骨修補時將囊壁切除。

[1]吳曉翔.改良去骨瓣減壓術治療在顱腦損傷患者中的應用價值分析[J].中國醫藥導報,2011,8(34)：170-171.

[2]張曉東,池京洋.去骨瓣減壓術后頑固性皮瓣下積液的處理[J].第三軍醫大學學報,2009,31(4)：370-371.

[3]張福征.去骨瓣減壓術后表現為硬膜下積液的交通性腦積水兩例分析[J].當代醫學,2010,16(34)：88.

[4]楊勇，陳世潔，吳明燦，等.腰大池置管引流治療去骨瓣減壓術后皮瓣下積液的體會[J].現代中西醫結合雜志學,2011,20(18)：2301.

[5]林彩珍,林國美.腰大池置管引流治療難治性腦脊液漏護理[J].醫學信息,2010,23(10)：2880.

[6]方軍康,蔣永進,杜朝亮,等.腰大池置管引流治療自發性蛛網膜下腔出血的作用[J].心腦血管病防治,2009,9(4)：305.

[7]王維軍,周寧全,張文川.腰大池置管引流輔助側腦室外引流治療21例腦室出血[J].貴州醫藥,2011,35(9)：817-819.