鼻內(nèi)鏡下保留鼻黏骨膜瓣淚囊鼻腔造口術(shù)臨床療效分析

趙瑞 張珉 何福春 吳新尚

近年來，隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)治療慢性淚囊炎已成為鼻眼相關(guān)外科技術(shù)的主要內(nèi)容之一。我科應(yīng)用鼻內(nèi)鏡行保留鼻黏骨膜瓣淚囊鼻腔造口術(shù)治療慢性淚囊炎26例（28眼），取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2008年3月～2011年5月收治慢性淚囊炎患者26例(28眼)，男2例，女24例；年齡18～65歲，平均37.5歲；病史0.6～13年。均有不同程度的長期溢淚、溢膿，壓迫淚囊有黏膿反流，淚道沖洗不通暢史。其中6例曾行淚道探通、掛線術(shù)，伴鼻中隔偏曲2例，鉤突肥大息肉樣變1例，中鼻甲肥大泡性中甲2例。術(shù)前行淚囊沖洗及X線造影，了解淚囊大小、阻塞位置，排除淚小管或總淚管閉鎖。

1.2 手術(shù)方法

采用表面麻醉加局部浸潤麻醉下進行?；颊咂脚P位，頭抬高15°～30°，常規(guī)消毒鋪巾。結(jié)膜囊以1%丁卡因表面麻醉，鼻腔以1%丁卡因20ml+1‰腎上腺素3mL行黏膜表面麻醉，重點為鼻丘部的鼻腔外側(cè)壁。2%利多卡因+1‰腎上腺素4滴行鼻丘黏膜下浸潤麻醉以阻滯篩前神經(jīng)鼻外側(cè)支。在0°和30°鼻內(nèi)鏡下先處理影響手術(shù)操作的鼻中隔偏曲、鉤突肥大、泡性中甲等鼻腔疾病。按淚囊在鼻腔外側(cè)壁的投影，用“槍狀鑷定位法”，確定淚囊的位置[1]。以鉤突前緣為淚囊后界，中鼻甲前段附著處即中鼻甲腋前上方約8mm為淚囊上界，腋前下4mm為淚囊下界，在鼻腔外側(cè)壁上用鐮狀刀做一約15mm×20mm，基底在上方的鼻腔外側(cè)壁黏骨膜瓣[2-3]，并將其向上翻轉(zhuǎn)至嗅裂固定，暴露上頜骨額突、淚骨前部及淚頜線。用電鉆和Kerrison咬骨鉗去除上頜骨額突及部分淚骨，形成一約10mm×15mm 的骨窗，即可顯露淡藍色淚囊內(nèi)側(cè)壁。此時用Brownn淚道探針從下淚點插入至淚囊，在探針引導(dǎo)支撐下，沿淚囊壁前緣縱形切開，上端及下端橫行切開，形成直徑5mm×7mm，基底在后緣的淚囊黏膜瓣，并將淚囊瓣后翻與鉤突前緣黏膜相貼，以覆蓋骨窗后緣。再將鼻腔黏骨膜瓣復(fù)位，覆蓋裸露的上頜骨骨面及骨窗上、前緣。沖洗淚道，見沖洗液從鼻腔造口處流出。用大小適宜的錐形膨脹海綿置入造口處，固定淚囊黏膜瓣、擴張造瘺口。鼻腔不需填塞。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)予以抗生素、鼻減充血劑，適當(dāng)予以類固醇激素，以減少瘢痕形成。術(shù)后1周鼻內(nèi)鏡檢查清理鼻腔，取出膨脹海綿，用生理鹽水+慶大霉素+地塞米松混合液沖洗淚道，每周1次，共4次。此后每月1次，共3個月。末次隨訪應(yīng)定于半年以后。

2 結(jié)果

按宋照營等[4]的判定標(biāo)準(zhǔn)與術(shù)后6個月行療效判定，治愈21例（23眼），占82.1%，好轉(zhuǎn)3例（3眼），占10.7%，無效2例（2眼），占7.1%，總有效率92.9%。2例無效為未定期復(fù)查，造口閉鎖粘連所致。2例無效者經(jīng)擴大骨窗清除肉芽后癥狀消失。隨訪6個月以上，該組患者均無手術(shù)并發(fā)癥。

3 討論

慢性淚囊炎的經(jīng)典術(shù)式是1904年意大利醫(yī)師Toti首創(chuàng)的鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)，臨床應(yīng)用較久且廣泛。但該術(shù)式需切斷內(nèi)眥韌帶，有損傷淚囊泵虹吸功能之虞，且操作復(fù)雜，術(shù)后遺留面部瘢痕，為一些年輕女性患者所不能接受[5-6]。近年來，隨著鼻科醫(yī)師鼻內(nèi)鏡技術(shù)的提高和對淚囊在鼻腔外側(cè)壁投影的正確認(rèn)識，鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)有效率也在逐漸上升，達97.1%[2]。手術(shù)有效率的提高有賴于以下幾點：

①淚囊的鼻內(nèi)解剖準(zhǔn)確定位。既往認(rèn)為淚囊頂平齊中鼻甲腋，從而導(dǎo)致術(shù)中造口偏低，甚至在鼻淚管上造口，使淚囊上方未全開放，可能是手術(shù)失敗的原因之一[7]。張速勤等[1]提出淚囊頂在鼻腔外側(cè)壁的投影高于中鼻甲腋平面5～8mm，因此在中鼻甲腋前上8mm為造口上界，中鼻甲前下4mm為下界，中鼻甲腋前2mm為造口中心，可準(zhǔn)確暴露淚囊。此點與Wormald等[7]提出淚囊在鼻腔外側(cè)壁投影不但位于中鼻甲前段，而且相當(dāng)多的一部分位于中鼻甲前穹窿部上方，平均高于中鼻甲前穹窿部8mm的結(jié)果一致。因此只有明確此點，才能在術(shù)中準(zhǔn)確定位淚囊，提高手術(shù)成功率。②骨窗的大小。骨窗開口的大小是影響術(shù)后療效的重要因素之一，偏小的骨窗使術(shù)中淚囊暴露不充分，淚囊瓣較小，翻轉(zhuǎn)困難，且術(shù)后骨窗有不同程度的再生增加了造口閉鎖的概率。故術(shù)中做約10mm×15mm的骨窗暴露整個淚囊是手術(shù)成功的前提。③鼻黏膜瓣的處理。早期的文獻報道[8-9]術(shù)中需切除鼻腔黏膜瓣和淚囊黏膜瓣，造成術(shù)后大片骨質(zhì)裸露，纖維組織增生明顯，瘢痕攣縮使造口縮小甚至閉鎖。周兵等[8]認(rèn)為術(shù)后黏膜瘢痕組織增生是導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要原因。因此制作基底在上方的鼻腔外側(cè)壁黏骨膜瓣和基底在后緣的淚囊黏膜瓣，術(shù)中將其覆蓋在骨窗前、后緣上，有效地減少了骨質(zhì)裸露，黏膜覆蓋的骨面Ⅰ期愈合，從而減少了黏膜瘢痕形成，使骨窗邊緣利于上皮化，降低了造口閉合的風(fēng)險，提高了手術(shù)成功率。與Wormald[10]和Massegur等[11]以鉤突前緣為基底的黏膜瓣相比，本組患者所制作的黏膜瓣基底寬、血供好、面積大、無需修剪、能充分利用鼻黏膜瓣覆蓋裸露骨面，黏膜覆蓋區(qū)基本達到Ⅰ期愈合。④術(shù)后定期隨訪。術(shù)后隨訪在鼻內(nèi)鏡下觀察造口情況，發(fā)現(xiàn)肉芽及時處理，定期沖洗淚道也是提高手術(shù)成功率的重要因素。本組2例患者無效與其術(shù)后未定期隨訪造口閉鎖有關(guān)。本組患者術(shù)中充分暴露淚囊，保留鼻黏膜瓣，最大程度地避免術(shù)后骨質(zhì)及瘢痕增生、術(shù)后定期隨訪沖洗促進黏膜愈合是手術(shù)成功的關(guān)鍵。該術(shù)式不影響美容，微創(chuàng)，安全性好，臨床效果滿意，因此鼻內(nèi)鏡下保留鼻腔黏膜瓣淚囊鼻腔造口術(shù)是當(dāng)前治療慢性淚囊炎的有效而理想的方法。

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