關節鏡下縫線固定治療前交叉韌帶止點撕脫性骨折

周國新 任紹東 周植森 虎群盛

前交叉韌帶止點撕脫骨折多為運動傷、交通事故傷，其損傷機制為膝關節外傷暴力后，前交叉韌帶牽拉致下止點骨片掀起，癥狀和體征類似于前交叉韌帶損傷。如果不予處理或處理不當，容易出現骨不連、畸形愈合、膝關節不穩、髁間撞擊綜合征等并發癥。傳統的治療方法是開放手術，手術創傷大，術后反應重，膝關節功能影響大，恢復時間長。近年來，隨著關節鏡技術的發展.鏡下微創治療前交叉韌帶脛骨棘止點撕脫骨折已成為首選術式，也發展了多種操作、固定方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共8例，其中男6例，女2例；年齡20～56歲，中位年齡34歲；運動傷2例，交通傷6例；按Meyers-Mckeever骨折分型：Ⅱ型3例，Ⅲ型5例。均為新鮮骨折，手術時間在傷后1周內。患者臨床表現為膝關節疼痛、腫脹，行走障礙，膝關節不穩等。術前體格檢查，膝關節腫脹淤血，Lachman試驗（+）。術前X線片及CT證實的Ⅱ型～Ⅲ型骨折，MRI確認前交叉韌帶無實質性撕裂。1例合并內側副韌帶損傷Ⅱ度。所有患者術前診斷與關節鏡探查結果符合。

1.2 手術方法 采用硬膜外麻醉，患者取仰臥位，健側腿部固定架固定，患肢懸空床尾，可自由活動髖膝關節，止血帶控制出血。取標準前內、前外入路置入關節鏡鏡頭和操作器械，先清除關節內積血。全面探查關節，檢查交叉韌帶及骨折情況，取膝關節半屈位，用刨削器及小刮匙等清除骨折塊周圍的血凝塊、骨碎屑，同時清除髕下滑膜系帶、部分膝橫韌帶及髕下脂肪以獲得較佳視野。用探鉤將骨塊復位后，自髕骨下緣正中經皮鉆入1枚1.5mm克氏針從骨折塊中央穿過釘到骨床上以臨時固定骨折塊，鉆入深度在2cm以內。于脛骨結節內側1cm處作約3cm平行鵝足的斜切口，顯露骨膜，用前交叉韌帶導向器引導下將2枚直徑2.5mm尖端帶孔的克氏針分別自切口鉆至骨折塊后緣兩側露出針孔，進針點相距約0.5cm。用同樣的方法鉆另外2枚相同的克氏針至骨折塊前緣兩側。用一硬外穿刺針自髕韌帶外緣經皮穿入關節腔，然后由外而內斜行刺穿前交叉韌帶腱骨連接部，引入5號強生線，線頭穿過后內側的克氏針針孔，抽出該克氏針將線帶至脛骨骨隧道外。拔出硬外穿刺針，線的另一頭先送入關節內，再穿過前外側克氏針針孔，抽出克氏針把線帶至脛骨骨隧道外。兩線頭在下方骨橋處拉緊，先打1個外科結，再打3個普通結。用相同方法將另一強生線由內而外斜穿過前交叉韌帶，線的兩頭由后外和前內兩克氏針帶出，拉緊并打結固定。關節鏡觀察骨折塊復位良好，活動關節骨折塊無松動。

1.3 術后處理 術后加壓包扎，長腿石膏托固定2周，2周內指導股四頭肌功能鍛煉；2周后去除石膏，行膝關節非負重屈伸鍛煉，4周使用角度限制支具負重行走，角度在30°以內。8周后可去除支具負重行走。

2 結果

8例患者術后隨訪4～12個月，平均9個月。8例患者術后拍攝膝關節X線片，顯示骨折均解剖復位。2個月后復查膝關節X線見骨折線模糊，未發現，未見明顯透亮線或骨折再移位病例。1例半年后主訴長距離行走后有膝前酸脹不適，未有膝關節不穩的表現。8例術后4個月時屈膝均達到健側水平。Lachman試驗陰性，患者認為關節穩定性很好。Lysholm膝關節功能評分平均為(92.5±5.5)分。

3 討論

前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折由于是關節內骨折，要求盡可能解剖復位和堅強內固定，以便早期行功能鍛煉，防止關節僵硬；同時恢復前交叉韌帶的正常張力和髁間隆突撕脫骨折處的平整，減少關節不穩，同時避免撞擊髁間窩和股骨滑車下部關節面，造成膝關節伸直受限和滑車軟骨面損傷。目前對于Meyers-Mckeever骨折分型Ⅱ型以上均主張手術[1]。傳統的治療方法是開放手術，手術創傷大，術后反應重，膝關節功能影響大，恢復時間長。近年來，隨著關節鏡技術的發展，鏡下微創治療前交叉韌帶脛骨棘止點撕脫骨折具有創傷少，手術視野好能了解關節內各結構的情況，還可以同時處理關節腔內發現的其他損傷病變[2]，已成為首選術式。文獻報道的內固定技術和材料有鋼絲固定、絲線固定、門形釘固定和空心螺釘固定等[3-5]。鋼絲固定由于鋼絲自身剛度，不轉彎和易通過骨隧道，操作困難。空心螺釘固定要求骨折塊體積較大，而且擰緊力度把握不當會有使骨塊碎裂風險。生物力學研究認為縫線固定術后關節穩定性優于鋼絲、螺釘固定[6]。另外，縫線固定法可以免除取內固定手術。筆者使用的斜行穿線法，引線的硬外穿刺針不受進針角度影響，兩線呈十字形壓住骨折塊，固定面積和應力分布優于平行穿線法。同理，四骨隧道有利于應力分散，增加抗拉力能力，減少縫線松脫、斷裂的發生機會。我們認為該固定方法修復前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折創傷小，操作簡單，固定可靠，關節功能恢復良好。而且材料容易獲得，價格低廉，適用性廣。

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