腹腔鏡闌尾切除術在臨床中的運用

夏云 王震

傳統闌尾切除術（opening appendectomy，OA）作為治療闌尾炎已有百余年的歷史，腹腔鏡外科的發展為闌尾切除術提供了一種新的方法。目前隨著腹腔鏡手術的發展與普及，越來越多的人認識到了腹腔鏡闌尾切除術(LA)的優越性，國外許多醫生已將腹腔鏡外科技術廣泛應用于治療闌尾炎，但在國內這一手術的開展仍比較局限[1]。我院于2009年在腹腔鏡膽囊切除（laparoscopic cholecystectomy，LC）的基礎上開展了LA，取得了滿意的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組闌尾炎患者21例，其中女16例，男5例。年齡21～42歲，中位年齡28.3歲。慢性闌尾炎21例，合并慢性結石性膽囊炎8例。術后均經病理證實診斷。

1.2 手術方法 患者術前常規禁飲食，排尿。全組患者均采用全身麻醉氣管插管，患者采取稍左傾側臥位20°～30°頭低腳高位，建立氣腹壓力至12mmHg。臍孔處10mm Trocar（A孔）放置腹腔鏡鏡頭，于臍偏左5cm置入10mm Trocar作主操作孔（B孔），于左髂前上脊以臍連線中點置入5mm Trocar輔作輔助操作孔（C孔）。手術開始探查腹腔，如胃腸、肝膽、子宮、附件等。沿盲腸的3條結腸帶找到闌尾，向上提起，用分離鉗電灼分離系膜至闌尾根部，Hemo-lock結扎釘夾閉結扎系膜血管及闌尾殘端，切斷闌尾，用電凝燒灼闌尾殘端腔內黏膜，視闌尾殘端情況決定是否做“8”字縫合包埋[2]，本組4例LA殘端未作包埋。將闌尾及遠端系膜10mm操作口內取出或放入標本袋后經10mm切口取出。視手術野情況如有污染或創面滲血可用生理鹽水沖洗手術野，檢查和沖洗腹腔。解除氣腹，縫合閉合。LC聯合LA手術首先常規行三孔LC，LC完畢后將腹腔鏡鏡頭轉向下腹部，余手術步驟同上。

2 結果

21例LA順利完成，手術時間20～120min，其中8例LC+LA手術時間平均68min術后腸道功能恢復時間8～24h，24h后進食流質，第2天下床活動。住院時間為4～7d，術后無戳孔感染、腸粘連腸梗阻、腹腔殘余膿腫、腸瘺等并發癥發生。患者對腹部切口滿意。

3 討論

大多數外科醫生認為傳統的闌尾切除術只需3～6cm的小切口完成，并發癥少，住院時間也短，沒有必要花費更多的時間和使用復雜的腹腔鏡設備，且LA費用明顯高于OA，隨著腹腔鏡技術發展，近年來，越來越多的人認識到LA的優越性[3-4]。其最明顯的指征是適用于闌尾炎診斷難以肯定的患者，尤其是女性，因為有10%～30%的正常闌尾被誤切，其中女性的誤診率更高[5]。LA不需要關閉切口，而且切口小、疼痛輕，術后6h患者即可下床活動和進食，腸道功能恢復快，腸梗阻出現極少[6]。尤其對肥胖、糖尿病、老年、營養差的患者，因不存在切口感染及裂開的危險[7]，腹腔鏡手術可同時檢查腹腔內的其他病變，其準確率為100%，并可松解腹腔內的粘連。有研究表明，LA對機體免疫功能的影響較OA輕[7]。與OA比較，LA有以下的明顯優點：LA是一種安全、療效確切的手術，它不需要開腹關腹，手術視野廣闊，不受患者肥胖的影響，尋找闌尾較為方便，而且腹腔鏡手術省去了殘端包埋過程，較傳統開放手術簡化。除此以外，其還具有以下優點：(1）創傷小，僅通過腹壁3個小戳口即可完成手術，對腹壁組織損傷小。術后患者切口疼痛輕微，切口不需要拆線，腹壁瘢痕小，術后腸功能恢復快，住院時間明顯縮短，并能較早地恢復正常活動。（2）腹腔鏡手術因器械的延伸作用探查要靈活得多，可以在不擴大損傷的情況下探查發現并治療闌尾以外的疾病。LA比傳統小切口闌尾切除術更能充分地全方位探查腹腔，對于診斷不十分明確的病例，通過腹腔鏡廣泛探查，可發現闌尾以外的病變。小兒或老年人患闌尾炎時，臨床癥狀及體征常不典型，易誤診，青年女性患闌尾炎易與宮外孕、卵巢囊腫等婦科疾患混淆不清，因此小兒、老年人、青年女性術前疑診闌尾炎可首選腹腔鏡手術。（3）術后發生腸粘連及由此引起的腹痛、腸梗阻低于傳統手術。此外LA術后盆腔粘連發生率低，從而使術后女性不孕的發生率也減少。目前，LA一般為3個分散且位于隱蔽位置的手術切口，更加符合美學要求。2006年柏林國際會議上歐洲已經提出LA是治療急慢性闌尾炎的首選術式。

我們在早期開展的時候LA的手術時間相對較長（80～120min），通過學習曲線后對LA的選擇和手術技術作了相應的調整，熟練操作后手術時間明顯縮短(25～45min)。說明LA要求手術醫生必須要有OA的豐富經驗和嫻熟的腔鏡操作技術。值得一提的是在LC聯合LA時，單次住院、單次檢查、單次麻醉及術前準備，一次性完成兩個部位的手術，避免了二次手術對患者造成的心理和身體的創傷，減少費用重復支出，降低了醫療費用，提高了患者的滿意率。我們認為，LA安全可行，住院時間短，并發癥少，創傷小、疼痛輕、恢復快。但目前，LA還存在某些不足，尚不能完全取代OA作為急性闌尾炎的首選方法，有待進一步的研究和發展。

[1]戴丐國,馮永生,馬紅梅.雙極電凝在腹腔鏡闌尾切除術中的應用[J].浙江臨床醫學,2008(4)：537.

[2]潘曉明，施勇，林忠民，等.腹腔鏡闌尾切除102例治療體會[J].中國微創外科雜志，2010，10(5):470-471.

[3]姜德昕.腹腔鏡闌尾切除術108例體會[J].基層醫學論壇，2007，11(7):598.

[4]代常波.慢性闌尾炎腹腔鏡闌尾切除術的治療及優勢[J].當代醫學，2011，17（33）：96.

[5]黃常坤.兩孔法腹腔鏡闌尾切除術75例臨床分析[J].中國社區醫師(醫學專業),2010(1)：54-55.

[6]王海剛,孟繁杰,李莉蕊，等.腹腔鏡闌尾切除術臨床分析[J].河北醫藥,2011(5)：703-704.

[7]覃興尤，李智勇，陳為民，等.慢性闌尾炎腹腔鏡與開腹手術切除闌尾對機體免疫功能影響的比較[J].中國內鏡雜志，2008，5（14）：539-541.