疤痕子宮妊娠鉗刮術前應用米非司酮配伍米索前列醇效果觀察

龔會蓉 王代權

隨著剖宮產率的增高，避孕不及時或避孕方法失敗導致疤痕子宮再次妊娠的情況也隨之增多，妊娠10～14周對象的人工流產給臨床婦產科醫師帶來很大的風險和挑戰。近2年來，筆者對疤痕子宮妊娠10～14周者，應用米非司酮配伍米索前列醇后再行鉗刮術，臨床效果滿意，有效阻止了疤痕子宮妊娠引產，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年1月～2011年6月疤痕子宮妊娠10～14周在我站施行鉗刮術者186例，自愿要求終止妊娠，無藥物過敏史及前列腺素應用禁忌證，經婦科檢查，B超檢查確認為宮內妊娠，且胎兒大于10周不超過14周，各項常規檢查正常。平均年齡(25.9±4.7)歲，妊娠10周32例，11周49列，12周27例，13周53例，14周23例。鉗刮術距剖宮產時間1年內86例，2年內45例，2年以上55例。既往無人流史57例，1次人流史53例， 2次人流史38例，2次以上人流史38例。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查

所有孕婦經全面體格檢查，化驗白帶常規、肝腎功能、血常規、出凝血時間、血型，尤其是B超檢查排除疤痕處妊娠，術前排除嚴重產科和內科合并癥、米索前列醇使用禁忌證，經充分醫患溝通，告知手術風險和效果，孕婦鑒定手術同意書，收入站。

1.2.2 術前用藥

第1～2d口服米非司酮（北京紫竹企業有限公司生產）50mg，每天1次，兩次服藥間隔8h，服藥前后禁止食水2h，用溫開水送服，第3天上午首次服用米索前列醇0.6mg（湖北葛店人福藥業有限公司生產）誘發宮縮，根據宮縮情況加服米索前列醇一次0.2mg，有胃腸道反應者陰道后穹窿一次放置0.2mg，最高日劑量不超過1.6mg，用藥期間嚴密觀察子宮收縮、出血及陰道排出情況。

1.2.3 手術方法

待宮頸軟化，宮口擴張或胚胎部分排除后，行鉗刮術。

2 結果

2.1 宮頸軟化及宮口擴張情況

宮頸軟化，宮口擴張伴宮頸部分退縮，10號擴張器順利通過宮頸內口106例；宮頸軟化、宮口擴張，宮頸無退縮，8號擴張器順利通過宮頸內口39例；宮頸軟化擴張無須擴宮即可手術32例；宮頸軟化不良，宮口未開，術時需要擴張器依次擴宮9例。

2.2 手術及清宮情況

非宮縮期破膜，待羊水排除后，有齒卵圓鉗夾取胚胎組織或成形胎兒及胎盤組織，子宮收縮后在300～400mmHg負壓下吸宮頭吸刮宮腔，一次性成功183例，一次性成功率達98.5%。3例因多次人流史胎盤粘連行二次清宮術，無三次清宮者。受術者大多能耐受疼痛，配合手術，手術時間7～11min，平均8min。

2.3 出血情況及處理

從開始服藥至手術結束2h內，出血量小于200ml180例，200～300ml3例，大出血超過400ml1例。1例大出血經過縮宮、迅速鉗刮、止血、對癥處理后，出血即停止。

2.4 并發癥情況

186例手術均未出現人流綜合征、子宮損傷、產后子宮復舊不良、感染等并發癥，服用米非司酮，米索前列醇后未出現過敏反應，個別病例出現惡心反應。

3 討論

近年來，有人嘗試米非司酮配伍米索前醇用于疤痕子宮的中期引產，認為比其它方法更為優越［1］，但也有人認為，前列腺索類藥物因引起了強直性宮縮，增加子宮破裂的危險性，不能應用于疤痕子宮的引產。近年來由于米非司酮等孕酮受體競爭拮抗劑投入臨床應用，這一傳統觀念受到臨床挑戰。

疤痕子宮妊娠10～14周負壓人流孕周偏大，引產孕周偏小，等待引產可能導致子宮破裂，羊水栓塞，子宮復舊不良等并發癥，已經錯過負壓人流手術時間，再不能人為等待引產，鉗刮術不失為一種好的補救方法。鉗刮術擴宮難，術中術后并發癥多，手術時間長，人工流產綜合征發生率高，風險大。米非司酮配伍米索前列醇后再手術，可以解決這些問題。

米非司酮為孕激素受體拮抗劑，阻斷孕酮作用后可導致蛻膜剝落，促進宮頸成熟，還可使子宮肌興奮，產生陣縮排出胚胎導致流產。米索前列醇為前列腺素E1衍生物，對各期妊娠子宮均有收縮作用，用前30min達高峰［2］，兩種藥物配伍應用，可明顯增加子宮收縮的強度和頻率，進一步軟化宮頸，擴張宮口，避免和減輕了擴宮的機械性損傷和牽拉刺激，減輕了疼痛及人流綜合征反應，受術者很好配合醫師手術。在米非司酮配伍米索前列醇協調作用下，胎囊及胎體逐漸下降，易破膜及鉗夾清除宮內容物，既縮短了手術時間又避免了在宮腔內反復操作，提高手術的安全性。

為了減少鉗刮手術和應用米索前列醇避免子宮破裂的風險，服藥前要正確判斷疤痕愈合程度和孕囊所在的位置，最好采用陰道B超判明疤痕的愈合狀況，并排除疤痕處妊娠情況。

應用米非司酮和米索前列醇后再行鉗刮術，是一種較為安全有效、并發癥少的疤痕子宮妊娠10～14周人工終止妊娠方法，有推廣應用的價值。但剖宮產1年內妊娠多在哺乳期，必須警惕術中發生意外和術后因宮縮不良增加出血的可能性［3］。

［1］劉杰,王敬云.疤痕子宮妊娠的引產與催產［J］.中國實用婦科與產科雜志,2002,18（5）:268-270.

［2］經小平,翁梨駒.米非司酮配伍前列腺素終止早孕的劑量探討［J］.中華婦產科雜志,1995,30（1）:41.

［3］張紅霞.復方米非司酮與米非司酮終止早孕臨床效果比較［J］.當代醫學,2011,17(31):17-18.