動態心電圖監測變異型心絞痛的臨床價值分析

張春生

變異型心絞痛是不穩定型心絞痛的一種主要類型，通常由冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂和血栓形成引起，或者在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上，血管痙攣、心肌缺血缺氧引起。心肌暫時性的缺血、缺氧造成心肌細胞有氧代謝障礙，代謝不全產生的酸性產物或多肽類物質堆積，會刺激心臟神經末梢，引起心前區或胸骨后疼痛。缺血缺氧嚴重者甚至發生心肌梗死。發作時常在夜間或凌晨，多為一過性，并且多無明顯誘因。發作之后心電圖和正常人一樣，由于普通心電圖對變異型心絞痛的一過性發作難以捕捉，通常得不到診斷變異型心絞痛的有力證據和想要的臨床數據，動態心電圖則可通過長時間監測心電圖，記錄發作時心電圖的情況，獲得有價值的數據，目前在變異型心絞痛的發現和診斷過程中有著明顯的優勢。本研究對我院50例變異型心絞痛患者的動態心電圖進行回顧性的分析和總結，以探討動態心電圖監測在診斷變異型心絞痛方面的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在我院門診或者住院患者中選擇50例變異型心絞痛患者，男31例，女19例；年齡38～71歲，平均年齡59歲；其中高血壓病22例，高血脂癥11例，糖尿病10例，吸煙者7例。患者均具有典型變異型心絞痛的臨床表現：①疼痛多發生于休息時和日常活動時。②較一般心絞痛重，時間長，時間從幾十秒到30min不等；有的表現一系列短陣發作，每次持續1～2min，間隔數分鐘后又出現。③呈周期性，常在每天一定時間發生，尤以半夜或凌晨多見。④與勞累、精神緊張無關，無明顯誘因，也不因臥床而緩解。⑤患者發作時血壓升高，少數發作時血壓下降。⑥硝酸甘油或硝苯地平可迅速緩解。⑦可伴有心律失常，如室性期前收縮、心動過速或傳導阻滯等。

1.2 方法

所有患者采用美國進口Marquette Holter動態心電圖記錄儀應用12導聯同步記錄。同時囑托患者詳細記錄生活日志，準確記錄生活內容、活動情況、不適癥狀，發作時間、持續時間、臨時用藥等情況。

2 結果

50例變異型心絞痛患者常規心電圖都無異常，經動態心電圖動態監測結果發現心前區或胸骨后疼痛發作時，ST-T改變34例，占68%；ST-T改變伴發房室傳導阻滯8例，占16%；室性早搏伴短陣發性室上性心動過速6例，占12%；房性早搏2例，占4%。

3 討論

變異型心絞痛是由于冠狀動脈痙攣所引起心肌缺血而出現的一種重要的臨床表現，典型的心絞痛發作已被人們所重視。而變異型心絞痛由于發作時與氣候、勞累、活動、情緒波動無關，且多在夜間、凌晨發作，易被忽視［1］。冠狀動脈痙攣是引起變異型心絞痛的重要原因，主要是由于冠狀動脈暫時性痙攣致心肌供血突然減少所致，與心肌耗氧量增加無明顯關系，病變的冠狀動脈更易發生痙攣。Rafenbeul等報道狹窄程度越重，病變部位的痙攣發生率就越高。引發冠狀動脈痙攣的原因很多而且復雜，其中冠狀動脈粥樣硬化與血管痙攣密切相關，其血管內皮損傷是冠狀動脈痙攣最重要的誘發因素。所以有人認為病變的冠狀動脈更易發生痙攣，狹窄部位斑塊的破裂也可能與痙攣有關［2］。冠狀動脈痙攣或某一冠狀動脈主支的暫時突然狹窄，引起心肌缺血缺氧，心肌缺血時無氧代謝加快，因而出現相應導聯的ST段損傷型抬高。通過對50例變異型心絞痛患者動態心電圖的分析和總結，我們發現患者心電圖有如下特點：①發作時心電圖呈ST段暫時性提高，伴對應導聯ST段壓低，發作緩解后迅速恢復正常。②多數患者可見ST段抬高的同時，T波增高變尖。發作緩解后原ST段抬高導聯可出現T波倒置。③發作前ST段呈壓低或T波倒置，發作時可使ST段回升至等電位線，或T波直立，即所謂“偽改善”。④發作時R波幅度增高或增寬，S波幅度減小，有時可出現U波倒置。⑤發作時伴各種心律失常，如頻發室性早搏、竇性心動過緩、房室傳導阻滯等。以上心電圖改變中以ST段改變最具特征性。動態心電圖及時準確的記錄讓我們能夠留下足夠的依據去判斷確定變異型心絞痛。心電圖對心絞痛有重要的診斷意義，在發作時幾乎都有明確的改變，但輕度發作或嚴重發作的早期可能無變化或接近正常［3］。變異型心絞痛患者預后較為嚴重，極易發展為急性心肌梗死，尤其重度狹窄者，極其高危，所以我們必須給予足夠的重視，爭取及早診斷治療，避免心肌嚴重損害以及心臟惡性事件的發生。我們已經重視到變異型心絞痛的嚴重損害和后果，而且通過動態心電圖監測觀察到了與變異型心絞痛發作密切相關、具有特征性的心電圖改變，可以盡可能早地及時發現并確診變異型心絞痛，給予正確積極、科學合理的治療，將它造成的身體傷害降低到最小［4］。

綜上所述，動態心電圖因為具有監測時間長、信息量大、對變異型心絞痛發作的全過程記錄比較準確完整的優點，多導聯同步記錄還能對心律失常、心肌缺血損傷做出定量、定性、定位診斷，在臨床工作中意義重大。

［1］吳喜烈.ST段抬高的臨床意義［J］.臨床心電學雜志，2005，14（3）：164-165.

［2］張兆國.心肌缺血的動態心電圖監測(一)動態心電圖ST段的分析功能［J］.臨床心電學雜志，2003，12（1）：3-11.

［3］郭靜萱.（三）冠狀動脈痙攣的動態心電圖診斷［J］.臨床心電圖學雜志，2003，12（1）：8-10.

［4］施艷紅，王緯，王斌，等.動態心電圖一過性ST段抬高對變異型心絞痛冠脈病變的診斷價值［J］.心血管康復醫學雜志，2004，13（3）：283-284.