用循證理念認識腎上腺血腫的診治問題

宋爭放 譚政

腎上腺血腫文獻報道少見，因其位置的隱蔽和體積小，組織結構柔軟，受外傷的機率較低，尤其是在影像技術不發達的年代，診斷該病實屬罕見。近年國內外對此病報道有增多趨勢，值得臨床醫師予以重視，盡可能避免誤診誤治。結合Cochrane library、Medline、Tripdatabase、CBMdisc及中文期刊文庫的搜查和經作者手術證實的3例腎上腺血腫病例，對臨床診治問題認識、討論如下。

1 臨床資料

1.1 患者，女，25歲，因左腰及左上腹明顯疼痛3日，發現包塊2日收入住院治療。患者于3日前提水后始出現左腰及上腹持續性疼痛，次日發現包塊，在院外醫療機構行包塊穿刺抽出血性液體。入院查T37.1°C，P110次/min，BP96/68mmHg，左腰腹部可捫及一15cm×13cm包塊，壓痛，子宮底位于臍下3cm。B超檢查：正常妊娠，左腰部包塊多來自左腎上極，需排除與脾臟關系。術前診斷：脾破裂？腹膜后血腫？手術中見包塊源于左腎上極，約30cm×18cm×15cm，內為血性液體。術后病檢切除組織為腎上腺。術后恢復良好。

1.2 患者，女，43歲，因半月前跌倒，右腰部被門檻頂傷后出現右腰輕度脹痛還適，于2005年12月12日入院。入院查生命體征正常，CT檢查發現右腎上腺區腫塊6cm×5.4cm，彩超示右腎上腺囊性占位病變，右腎上腺區查見一5.4cm×6.0cm無回聲團塊，邊界清楚，其內有分隔及少許點狀強回聲，未見血流信號。患者曾于傷后3日查B超示右腎上極囊性包塊3cm×4.5cm，外院診斷考慮右腎上腺腫瘤，建議手術治療。術前診斷：右腎上腺血腫？右腎上腺腫瘤（無功能性）？術中見腫塊位于右腎上腺區，包膜完整，與周圍有粘連，包塊7cm×6cm×5.5cm，其內為暗紅色血凝塊。病理報告：腎上腺血腫形成。術后恢復良好。

1.3 患者，女，24歲，右腰部脹痛20天，服止痛藥不能緩解，院外CT、B超提示右腎上份實質占位，以右腎腫瘤入院。入院生命體征正常，CT示右腎上腺占位，B超示右腎區12.1cm×15.6cm，考慮腹膜后血腫。追問入院20天前曾有輕度外傷史。術前診斷：右腎上腺血腫？腹膜后血腫？術中見腫塊位于右腎上腺區，包膜完整，包塊15cm×14cm×10cm，其內巧克力色液體1100ml，內含陳舊血凝塊。病理報告：腎上腺血腫。術后恢復良好。

2 證據與相關資料搜索

計算機檢索資源有MEDLINE（1970～2007）、Cochrane library（Issue,2007）、Tripdatabase、CBMdisc(1978～2007)及中文期刊全文數據庫關于腎上腺血腫診斷和治療的SR、RCT和相關文章。結果未檢索到關于腎上血腫的SR、RCT。MEDLINE上檢索到關于診斷文章4篇，CBMdisc上檢索到關于診治方面文章3篇，中文期刊全文數據庫有關以案例報道為主的文章22篇。

3 討論

3.1 病因

一般而言，腎上腺血腫主要因外傷所致，由于腎上腺所處的特殊位置及組織結構關系，外傷血腫的發生率較低。據Moore和Biggst的尸檢報告，腎上腺出血檢出率為0.14%～1.10%。腎上腺體積小、血管豐富，管壁薄，有多支動脈經腎上腺包膜進入皮質，最終以單一靜脈回流的循環特點又是腎上腺出血的潛在因素，當腎上腺遇外力作用時引起出血。腎上腺出血形成的血腫大小不一，可夾雜于腎上腺組織中，亦可突破至腎上腺外形成獨立的血腫，隨著時間延長，血腫外可形成纖維囊性假包膜，受伴隨外傷等癥狀的影響，血腫形成后常無特殊臨床癥狀，易被忽視或誤診為意外發現的腎上腺腫物。目前在影像診斷技術、水平迅速發展的今天，該病例的報道有增多的趨勢。除外傷因素外，劉慧群等［1］報道因肝移植術后出現腎上腺血腫4例。故手術中的副損傷也是原因之一，這類副損傷可以是腎及腎上腺本身的手術，也可以是胸、腹腔的大手術所致，需要提出的是這類大手術所致者可以由上面提到的直接副損傷，也可以是創傷對機體的應急反應而產生，對此在下面還會討論到。就此問題外科醫師應予以重視和借鑒，以防范術中腎上腺的損傷及血腫的產生。我們知道腎上腺出血與血腫有著直接的相關性，多認為出血量較大時會產生血腫。腎上腺出血我們可將其劃分為外源性與內源性的，所謂外源性即外部的創傷所至，如上所述；而內源性則機體自身因素所致，如腎上腺皮質變性壞死、腎上腺彌漫性血管內凝血、腎上腺靜脈血栓等，有學者認為當機體在較重的應急反應中垂體分泌大量的ACTH可強烈刺激腎上腺皮質出血壞死，這樣的情況又可見于嚴重敗血癥、休克、重大手術、燒傷、惡性高血壓、妊娠毒血癥等［2］。

3.2 診斷

由于既往該病極少的報道，臨床的認識遠遠不夠，加上此部位血腫的發生、發展多呈亞急性或慢性改變并無典型的臨床表現與體征故而易造成誤診。本組第1例因發生在1988年，診斷上沒有現代影像技術的支持，由于血腫增大顯著施探查手術，經術中及術后病檢證實而明確診斷；第2、3例雖發生在近期，經外院的超聲和CT的診察，其中包括在三甲綜合醫院進行診治，僅考慮為腎上腺實質性腫塊。我們通過影像學的動態診斷并依據近期的外傷史及上腹部傷后不適的持續性癥狀，給出了腎上腺血腫的診斷，經術中和病檢證實。我們認為對腎上腺血腫的診斷首先還應是對外傷史的辨析，尤其對病情隱匿及外傷不嚴重或不明顯的病例而言；同時應對腰腹部較嚴重外傷或復合傷的病例應警惕腎上腺血腫（損傷）的可能。值得注意的是雙側腎上腺血腫（損傷）的問題，因為這可能導致腎上腺危象的發生。影像學技術的發展可以說已使該病的診斷不再是撲溯迷離，超聲、CT、MRI都是可依賴的檢測手段。超聲、CT的動態監測、CT腎上腺部位的薄層掃描是值得推薦的［3］。我們認為動態的影像學檢測更是十分的重要。但當腎上腺血腫擠壓腎上腺實質時常伴有高血壓，化驗尿兒茶酚胺(CA)、香草扁桃酸(VMA)等腎上腺生化指標可能升高［4］。影像診斷中尚須排除腎上腺囊腫。有報道在15例腎上腺腫瘤手術中發現囊腫2例［5］。

3.3 處理

就該病的治療而言并不是一件難事，根據病情及動態分析給以觀察，保守治療、腹腔鏡處理、開放手術處理或酌情采用影像引導下穿刺抽吸術。我們認為對血腫穩定、直徑＜6cm者可采取觀察并保守治療或行腹腔鏡的探察處理，而對巨大血腫應開放手術處理。急性腎上腺危象（acute adrenal crisis）可發生于嚴重的雙側腎上腺損傷（血腫），若是此情況未被認識而未得到及時治療時則是相當危險并可能是致命性的［4］。所以我們須加強對急性腎上腺危象的認識和警覺，這種認識和警覺來自兩個方面，一是對嚴重胸、腹、腰部損傷或復合傷等病例，如出現腎上腺危象的體征和表現則應考慮到腎上腺的損傷，二是當診斷為腎上腺損傷或血腫時要考慮和警覺危象的問題。對于腎上腺危象的預防和處理則因應以早期的發現及診斷為基礎，遲延處理往往會帶來救治的失敗，對此類固醇藥物具有預防性效果［6］。對內源性的出血病例則還有一個對因與全身治療的問題。另外Itoh K等報道血腫可并發感染，段建敏等曾在中華泌尿外科雜志報道一48歲女性左側腎上腺血腫引起兒茶酚胺癥1例，這在處理過程中應予注意。成風韜等［7］報道，5例患者的治療手段，有2例開放手術，2例腹腔鏡手術，1例行CT引導下穿刺抽吸術。

［1］劉慧君,杜湘珂,武靖,等.原位肝移植術后腹部并發癥的多層螺旋CT診斷［J］.中國醫學影像技術,2002,18(6):520-522.

［2］張紹增.實用腎上腺外科學［M］.北京:人民軍醫出版社,1998:6-7.

［3］陳洪亮,刁顯明,杜勇,等.腎上腺外傷性血腫的CT診斷附7例動態分析［J］.中國醫學影像學雜志,2002,10(2):112-114.

［4］張萬峰,劉會恩,王貴平,等.外傷性腎上腺出血的診治體會［J］.齊齊哈爾醫學院學報,2006,27(14):1695-1697.

［5］Rao RH.Bilateral massive adrenal hemorrhage［J］.Med Clin North Am,1995,79(1):107-129.

［6］曹友漢，李解方，蔡曉建，等.后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除15例臨床報告［J］.當代醫學，2011,17（01）：64.

［7］成風韜,馬為民.外傷性腎上腺血腫的診治體會(附5例報告)［J］.現代泌尿外科雜志,2008,25(3):218-219.