椎弓根釘—棒內固定系統治療胸腰段椎體骨折

陳德忠 羅智 龔克

隨著社會的發展，高處墜落、車禍以及各種自然災害事故均可對人體造成嚴重創傷，其中胸腰椎骨折占脊柱骨折的60%～75%，以T10～L3是脊柱骨折的好發部位，而且多為爆裂骨折，椎管不同程度狹窄［1］。我科應用椎弓根釘-棒系統內固定治療胸腰椎骨折23例，取得良好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組23例為我科2007年～2011年2月收治的患者，其中男19例，女4例；年齡21～63歲，中位年齡42歲。致傷原因：重物壓砸傷11例，車禍傷5例，高處墜落傷7例。按denis分型：爆裂骨折18例，屈曲壓縮性骨折5例。受傷部位：胸81例，胸112例，胸125例，腰19例，腰26例，23例中合并多發肋骨骨折4例，脛腓骨開放骨折1例，合并脊髓神經損傷8例，其中2例為全癱，高血壓1例。受傷至手術時間為2～10d。

1.2 方法

所有患者均采用全身麻醉，腹部懸空，經后正中切口入路，顯露傷椎及其上下各一椎體的棘突、橫突及關節突和椎板，按Weinstein法確定椎弓根螺釘入針點：上關節突外緣垂直線與橫突水平分線交點為腰椎入針點，小關節突的下緣與小關節中線交點的外側3mm為胸椎進釘點。咬除進釘點的骨脊，開口器開孔后用手錐沿椎弓根軸向進入椎體30～35mm，當手錐有緊握感時，用細的彎針探查孔道四壁及底部踏實，即確定在椎弓根內。置入定位針，經C臂透視確定定位針的位置及深度無誤后，選用長度適宜的椎弓根螺釘，置入椎弓根螺釘時，注意旋入上位螺釘時適當向下傾斜于椎體中心方向，下位螺釘稍向上傾斜，使鎖定釘桿關節后椎體前緣的壓縮可得到更好的復位，螺釘的位置更穩定，預彎和安裝連接棒，撐開連接棒進行復位，旋緊螺釘，安裝橫連接，再次C臂透視見椎體復位良好。根據術前患者脊髓神經損傷情況，X線片及CT檢查所示的骨折類型、椎管狹窄程度，碎骨塊移位情況，進行選擇性椎管減壓。8例患者有椎管狹窄大于30%行椎板或椎管減壓。所有患者均用手術中咬除的椎板、小關節突和棘突骨塊，咬成小粒狀植于橫突間、雙側小關節突間和椎弓根釘周圍，植骨床打磨粗糙，椎管用明膠海綿覆蓋，以防止骨塊進入椎管。

1.3 術后處理

所有患者均常規行攝片復查，負壓引流管保留36～48h后拔除，術中出血150～600mL，手術時間140～220min。

2 結果

全部患者術后無醫源性脊髓神經損傷，無腦脊液漏，傷口無感染，椎體前緣高度明顯改善：術前為正常高度63%（52%～74%），術后為正常高度88%（82%～94%），術后無明顯后突畸形，X線及CT顯示胸腰段生理曲度基本恢復正常，椎管擴大，突入椎管的骨塊回納。6例脊髓神經損傷患者恢復正常。2例全癱患者神經功能無明顯恢復，但可坐輪椅進行戶外活動。術后患者均臥床休息4～8周，進行自動翻身和腰背肌功能鍛煉。后在醫生指導下及支具保護下活動。

3 討論

胸腰椎段骨折常為不穩定性骨折，是各種復合的應力作用導致軸向壓縮、旋轉產生1個或多個脊柱平面的不穩定，多存在不同程度后突成角畸形或椎體后部分骨折塊進入椎管而致椎管狹窄，壓迫脊髓，產生臨床癥狀［2］。根據胸腰椎三柱理論，經后路椎弓根內固定技術糾正后突成角畸形及解除骨折塊壓迫，將不穩定性骨折固定轉化為穩定性，恢復椎管正常力線［3］。有效的內固定可以重建脊柱穩定性、促進神經功能恢復、防止脊髓和神經根繼發損傷。

后路椎弓根內固定技術通過恢復腰椎正常生理曲度，盡可能保留利用前后韌帶完整性，通過韌帶充分伸展和牽張，帶動移位進入椎管內的骨片復位，從而使椎管獲得良好間接復位效果，盡可能矯正畸形，解除脊髓和神經根壓迫，恢復椎管正常力線，增強脊柱穩定性［4］。對于損傷椎體椎弓根完整，可同時傷椎置入椎弓根螺釘，協同加強對壓縮椎體撐開，對恢復椎體的高度與序列，進一步加強對在軸向壓縮、屈曲、扭轉等方面穩定性。術中植骨選用切除的棘突、椎板以及自身髂骨，利用自身骨組織具有高度骨誘導潛能和組織相容性，能迅速刺激新骨產生，不存在同種異體骨的排斥反應，植骨融合效果良好。

后路椎弓根內固定適應證：①骨性椎管狹窄不超過50%，椎體高度丟失小于70%；②椎體壓縮超過1/3。禁忌證：骨質疏松患者；合并嚴重心血管疾患，肝腎功能不全以及嚴重代謝性疾病患者［5］。

椎弓根釘-棒內固定系統能有效恢復椎體高度，重建脊柱生理彎曲和穩定性，通過植骨融合，可以防止和減少復位椎體高度丟失，患者可早期下床活動和減輕疼痛，為目前治療胸腰椎骨折的一種確實有效方法。

［1］侯樹勛.胸腰椎骨折的治療［J］.創傷外科雜志，2003，4（5）：241-243.

［2］周云，唐天駟.胸腰椎椎弓根植入技術的研究進展［J］.中華創傷外科雜志，2004，6（1）：118-120.

［3］彭海洲，劉明禮，羅睿.AF內固定治療胸腰椎爆裂骨折［J］.中國骨與關節損傷雜志，2006，21（7）：569-571.

［4］鄭平，史寶明.脊柱后路減壓治療胸腰椎骨折脫位合并脊髓損傷術式選擇［J］.脊柱外科雜志，2005，3（1）：9-12.

［5］邱貴興，沈建雄.胸腰段脊柱骨折的診斷及治療［J］.中國創傷骨科雜志，2000，2（10）:8-12.