胸片正常的支氣管內膜結核16例臨床分析

馮通明 徐俊彥

活動性肺結核患者約10%～40%合并支氣管內膜結核，而10%～20%的支氣管內膜結核患者胸片可完全正常［1］。支氣管內膜結核起病緩慢，癥狀多樣，缺乏特異性，早期單純支氣管內膜結核胸片檢查大多數正常，此類患者臨床極容易誤診誤治，常常因病情發展到支氣管狹窄甚至發生肺不張時才得到確診，延誤早期治療時機，而支氣管內膜結核早期病理改變是可逆的，通過規范治療絕大部分病人是可以治愈的，但至中晚期出現瘢痕、纖維增生引起氣管狹窄甚至阻塞時,治療效果較差,容易導致化療失敗及耐多藥結核菌的產生，增加了患者的痛苦和經濟負擔［2］。因此，本病的早期診斷、早期治療顯得尤為重要。我們對16例確診為支氣管內膜結核而胸片正常的患者進行回顧性分析，現總結如下。

1 對象與方法

利用計算機系統檢索我院病案室從2005年1月～2011年8月確診為支氣管內膜結核患者共197例，對其中胸片檢查正常的16例患者進行回顧性分析。

2 結果

2.1 性別年齡分布 16例患者中，男6例，占37.5%，女10例，占62.5%，年齡17～48歲，平均34歲。

2.2 臨床癥狀與體癥 頑固性咳嗽16例、咳痰9例，胸悶、氣短5例，咯血3例，發熱5例，胸背痛3例，局限性干音3例。

2.3 檢驗檢查結果

2.3.1 痰檢情況 9例有痰患者痰涂片行抗酸桿菌染色，找到抗酸桿菌4例。

2.3.2 胸部影像學檢查情況 16例患者全部行胸部正側位片檢查均報告未見異常，其中有11例進行了胸部CT檢查，表現為支氣管狹窄3例，管腔表面不光滑2例，支氣管未見異常6例。

2.3.3 纖維支氣管鏡檢查情況 16例患者全部行纖維支氣管鏡檢查進行刷檢和病理活檢，其中刷檢細菌學證實1例，經黏膜活檢病理確診14例，兩者聯合確診1例，病變部位在左側7例，右側9例。其中，左主支氣管2例,左上葉2例,左下葉3例,右主支氣管1例，右上葉2例，右中葉2例, 右下葉4例。病變類型：干酪樣壞死型4例,充血水腫型3例，腫塊型2例，顆粒型 4 例,潰瘍型3例。

2.4 病程誤診誤治情況 病程最短18d，最長126d，平均29.5d，首次就診確診為支氣管結核者1例，其他患者確診前曾擬感冒治療者11例次，擬氣管炎支氣管炎治療者12例，擬支氣管哮喘治療者6例，其中曾擬以上兩種或以上疾病治療者13例。

3 討論

3.1 胸片正常支氣管內膜結核的特點

本組資料顯示，在年齡與性別分布方面，16例患者均為中青年，平均年齡為34歲，女性患者占了62.5%，發病率男性高，可能與社會生活特點、生理特點和就醫意識有關。中青年的工作生活壓力大，應酬多，接觸的人群復雜，精神高度緊張，生活節律不規則，尤其是女性，正好處于生育期，面臨工作和家庭雙重壓力，加上生理周期特點，容易出現機體提抗力降低而導致感染結核病的機會增多，加上年輕人機體免疫力相對較強，而且恢復較快，病灶容易局限在支氣管內膜局部。另外，隨著醫療條件的改善和就醫意識的增強，大部分年輕人會因癥就醫而提高了早期發現率，老年人和小孩主動就醫意識不強，很難做到早期就診，這也是導致此類患者年齡分布的原因之一。

在臨床癥狀與體癥方面，本組臨床癥狀中咳嗽發生率最高，所有患者都有咳嗽癥狀，其次是咳痰，胸悶、氣促、咯血、發熱和局限性干音，沒有明顯特異性。但由于此類患者在支氣管粘膜受到損害，局部刺激癥狀尤為強烈，其突出的特點是頑固性咳嗽，甚至出現胸悶、氣促等哮喘樣癥狀，此類患者往往經一般止咳和抗感染治療無效。由于支氣管局部損害可以發生出血，出現局部局限性干音。約68.7%（11例）的患者沒有發熱癥狀，考慮與結核病患者發熱多以低熱為主，患者容易疏忽自覺癥狀有關。同時也可能因為醫療干預掩蓋了發熱癥狀，如相當一部分使用了有抗結核活性的抗生素抗感染治療和使用激素治療。

在痰標本檢查方面，有7例（占43.8%）的患者無痰送檢，9例有痰患者痰涂片行抗酸桿菌染色，找到抗酸桿菌4例，陽性檢出率為44.4%。

在胸部影像學檢查方面，16例患者中有11例進行了胸部CT檢查，陽性率僅為45.4%（5例），主要表現為支氣管狹窄、管腔表面不光滑，均沒有特異性改變。

纖維支氣管鏡檢查方面，16例患者全部行纖維支氣管鏡檢查進行刷檢和/或病理活檢確診，病變分布在左右主支氣管、左上葉、左下葉、右上葉、右中葉、右下葉；病變類型有干酪樣壞死型、充血水腫型、腫塊型、顆粒型、潰瘍型，沒有發現纖維狹窄型，提示此類患者病理改變大多可逆，經過規范治療可以治愈，一般不會遺留支氣管狹窄等后遺癥。

3.2 誤診誤治情況

本組資料顯示，16例患者病程普遍較長，平均29.5d，確診前誤診率達93.8%（15例），經常因咳嗽咳痰等呼吸道就診誤診誤感冒、氣管炎支氣管炎等普通呼吸道感染性疾病治療，其次是因胸悶氣促等哮喘樣癥狀誤診誤支氣管哮喘治療。誤診率高考慮與其癥狀體征沒有特異性和臨床醫生對此類患者缺乏了解，警惕性不高有關。

3.3 早期診斷的線索與手段

綜合分析本組患者的特點，我們認為，年輕患者，尤其是女性患者，出現頑固刺激性咳嗽，胸悶、氣促等哮喘樣癥狀，經一般止咳、抗感染、平喘治療不好，或伴有咯血，午后低熱的患者應警惕是否有支氣管內膜結核，建議及早進行痰標本檢查找抗酸桿菌和纖維支氣管鏡進一步確診。而胸部CT檢查對此類患者的診斷價值不大［3］，但對經痰檢和纖維支氣管鏡檢查仍未能明確診斷的患者應及時作胸部CT等檢查進一步排除腫瘤等其他疾病［4］。

［1］Kashyap S,Mohapatra PR,Saini V.Endobronchial tubercur losis［J］.Indian J Chest Dis Allied Sci,2003,45（4）：247-256.

［2］Hsu HS,Hsu WH,Huang BS,et al.Surgical treatment of enr dobronchial tuberculosis ［J］.Scand Cardiovasc J,1997,31（2）：79.

［3］余文聘，容中生.支氣管內膜結核90例臨床分析［J］.中華結核和呼吸雜志,1999,22(7):396-398.

［4］李溯賢，字相昆.復治涂陰活動性肺結核64例療效分析［J］.當代醫學，2010,16（13）：67-68.