嚴重急性呼吸綜合征的影像學表現

單峻 馬德容 王世亮 侯宗成 沈海燕 王改

嚴重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)是一種由變異冠狀病毒引起的呼吸道疾病。其臨床表現和影像學特征與一般的典型肺炎相似，但有其自身的發展變化特點。收集在我院就診并診斷為SARS的36名患者的影像學資料，觀察并總結其在不同時期的影像學表現特點，以利于SARS的早期診斷和早期治療。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組病例36例，男21例，女15例，年齡18～68歲不等，多為中青年，平均（32.45±11.24）歲。臨床多表現為急性發熱、咳嗽，咳嗽多為干咳，并伴有全身酸痛、乏力等癥狀；入院當日實驗室檢查提示，有17例患者白細胞（WBC）計數小于4×109/L，占47.22%，最低為2.56×109/L，13例患者WBC 計數正常，占36.11%，6例WBC計數大于10×109/L，占16. 67%，最高者達16.9×109/L。

1.2 方法 所有患者均行胸部X線檢查，其中15例另有CT檢查資料。本組病例以出現發熱癥狀之日起為病程第一天，將X線胸片及CT檢查的變化情況與病程日期相對照，觀察影像表現與臨床癥狀的關系，從而得出影像學變化規律。

2 結果

2.1 總體特征 本組36例SARS患者中首次就診時均行胸部X線檢查，其中27例有明顯影像學檢查陽性改變；其余9例胸片檢查結果無明顯異常，進而行CT檢查，均發現異常。該9例患者均于就診后1～5d內復查胸部X線時發現病變表現，平均3d。

2.2 病變部位 本組36例SARS患者中，經胸部X線檢查發現在兩肺均有病變者9例；右肺單發者16例，其中右上葉4例，右中葉4例，右下葉8例；病變在左肺11例，其中左上葉4例，左下葉7例。提示SARS的肺部病變易發生在下肺葉。

2.3 病變范圍 SARS病情進展較快，多數患者初次攝片時病變僅呈局限單發或多發病灶局限于某一個肺段或肺葉內，隨著病情進展，單發病變的范圍可迅速擴大，多發病灶逐漸融合，浸潤多個肺段或肺葉。

2.4 根據SARS的肺部病變表現可分為三期：初發期、進展期和吸收消散期。

（1）初發期：初發期X線改變多在發病1～5d，平均3d。此期患者臨床癥狀以發熱、干咳為主，胸部X線檢查異常表現輕，肺實質無明顯變化，主要是肺間質的輕微滲出，肺紋理增多、變粗，病灶大小不定，密度較低。此期胸部X線檢查易受心影及胸部軟組織影干擾。發病當日因X線檢查陰性行CT檢查者9例，均有陽性發現，表現為肺內局部粗糙的密度增高影，較淡，呈毛玻璃樣，大多數只能在肺窗可見。

（2）進展期：常見于發病后5～15d，平均9d。該期患者前述臨床癥狀加重并出現血氧飽和度降低，并有6例患者進展為ARDS。此時行胸部X線檢查可見原有肺部病灶進展迅速，部分患者隔天攝片均有明顯變化。主要表現為單發病灶增大，多發的病灶相互融合形成大片高密度不均勻陰影，邊緣較模糊。其中2例病灶呈蝶翼狀，形似肺水腫。

（3）吸收消散期：消散期改變出現在發病后9～37d，平均17d。經過積極有效治療后，患者臨床癥狀減輕，體溫降低，影像學檢查顯示肺內浸潤陰影逐漸吸收，范圍縮小，密度減低至基本消散。部分患者于原病灶區遺留些許纖維樣條索影，隔期復查，逐漸吸收至消失。

3 討論

SARS病原體為一種新型變異的、具有極強傳染性的冠狀病毒SARS-CoV，多發生于成人。近距離飛沫和密切接觸為其主要的傳播途徑。SARS-CoV傳播速度快，致死率高，目前無明確有效的防治方法［1-5］。本組病例診斷主要依據中華人民共和國衛生部和WHO頒布的診斷標準［6］：（1）發病兩周前有接觸史或有流行區居住旅游史；（2）臨床癥狀有發熱(＞38 ℃)、呼吸窘迫、咳嗽、氣促、肺部 音；（3）早期血WBC計數正常或降低；（4）X線示肺部出現斑片狀浸潤病灶；（5）抗生素治療無明顯效果。近來有學者試圖檢測血中SARS-CoV的含量來對SRAS進行診斷，結果表明該檢查能有效消除假陽性率并具有較高的敏感性。這種檢查是基于SARS-CoV的N基因和S基因的核苷酸序列測定技術，因此有希望用于針對SARS-CoV N基因和S基因的抗體制備［7］。目前國內外SARS的診斷尚無“金標準”，主要通過臨床癥狀結合實驗室及影像學檢查做出診斷，而影像學檢查通常又能提供較為直觀、形象的檢查結果，所以影像學檢查在SARS的診斷中有重要作用。SARS在發病初期影像學異常并不明顯，尤其是胸部X線檢查會遺漏部分病例。在本組36例患者中，9例在就診首日胸部X線檢查無明顯異常的情況下行CT檢查均有陽性發現，提示在SRAS流行期對高度懷疑SARS而胸部X線檢查無異常發現的患者應行CT檢查，能提高早期診斷率。同時，在病情進展過程中，患者胸部的影像學檢查改變十分明顯。在此期有2名患者的胸部影像學檢查有“肺水腫”的征象，但這2名患者在臨床上均未出現明顯肺水腫的典型癥狀和體征，實驗室檢查也未提示肺水腫，所以出現類似狀況時應全面結合臨床表現及其他實驗室檢查明確診斷，避免治療方向錯誤。在吸收消散后，有部分患者肺部殘留纖維條索影，本組中這部分患者并無相關不適癥狀，并且在隨后的隨訪中纖維條索影逐漸消散，有報道稱部分嚴重病例會引起肺纖維化［8］,有待進一步驗證。

［1］World Health Organization.WHO issues emergency travel advisory:severe acute respiratory syndrome SARS spreads worldwide［J/OL］.Accessed March 15，2003.http://www.who.int/mediacentre/release/2003/pr23/en

［2］Rota PA,Oberste MS,Monroe SS,et al.Characterization Of a novel coronavirus associated with severe acute respiratory syndrome［J］.Science,2003,300(5624):1394-1399.

［3］Booth CM, Matukas LM,Tomlins GA,et al.Clinical features and shortterm outcomes of 144 patients with SARS in the Greater Toronto Area［J］.JAMA 2003,289(21):2801-2809.

［4］Lee N, Hui D, Wu A, et al. A major outbreak of severe acute respiratory syndrome in Hong Kong［J］. N Engl J Med, 2003, 348(20):1986-1994.

［5］鐘南山.鐘南山報告SARS 臨床診治現狀［N］.中國醫學論壇,2003:29.

［6］衛生部辦公廳關于印發新修訂的傳染性非典型肺炎臨床診斷標準和推薦治療方案及出院參考標準的通知［s］.http：//www.chindcdc.net.cn／feiyan／5.6／kong5.62.htm.

［7］Christian D, Lily C ,Marcus P, et al. Evaluation of advanced reverse respiratory syndrome associated coronavirus transcription-PCR assays and an alternative PCR target region for detection of severe acute［J］.JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, 2004,42(5):2043-2047.

［8］郭洪,付維林.嚴重急性呼吸綜合征的胸部X線影像分析［J］.安徽醫學,2005,5(26):380-383.