陰道鏡在HIV/AIDS宮頸癌前病變中的應用

潘蓮花 蒙春蓮

艾滋病患者是由于細胞免疫功能低下，極易發生各種機會性感染，后者是我國艾滋病患者發病和死亡的主要原因。宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤，宮頸上皮內瘤變（CIN），是與宮頸浸潤癌［1］。密切相關的一組癌前病變，它反映宮頸癌發生發展中的連續過程HIV/AIDS和宮頸癌均具有相同的發病基礎，自2006年5月廣西發現首例AIDS合并宮頸癌患者以來，到2011年1月已經收治10例HIV/AIDS合并宮頸癌患者，2011年6月已有1例患者死于宮頸癌。而宮頸癌有較長的癌前病變階段。陰道鏡檢查適合作為CIN的篩查方法，與病理學結合可提高診斷準確性［2］。為了及時診斷和治療HIV/AIDS宮頸上皮內瘤變（CIN）以預防宮頸癌的發生,我院自2010年1月開始使用陰道鏡檢查評估HIV/AIDS宮頸癌前病變53例，通過陰道鏡下定位活檢確診CIN 16例,現報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2011年9月經廣西疾病控制中心（CDC）確診的HIV/AIDS除外妊娠的婦女53例，有性生活出血3例，白帶增多12例，下腹疼痛5例，無異常癥狀33例，年齡24～67歲，孕1～8次，產0～3次。高危因素：女方有多性伴12例，夫妻均有多性伴5例，配偶性亂有靜脈吸毒、有多性伴及嫖娼史36例。CD4+T淋巴細胞21/mm3～498/mm3,≤100個/ul有28例，開始服抗病毒藥治療28例，最短治療1個月，最長治療6年。53例患者中有26例醋白反應陽性并在陰道鏡下給予活檢送病理檢查。

1.2 方法

電子陰道鏡檢查方法：由專人負責檢查，患者在檢查前48h不進行任何陰道操作，用陰道窺器暴露宮頸，有棉球拭去宮頸分泌物，調節距離，先用肉眼觀察有無糜爛、出血、贅生物等病變，用3%醋酸及棉簽浸濕宮頸，15～20s后移開，觀察1～2min，可重復1～2次，仔細觀察鱗狀上皮、柱狀上皮、轉化區的顏色、形態、血管變化，尋找異常陰道鏡圖像，攝取不同階段宮頸表面形態學變化圖像，最后2%碘溶液做碘試驗，如發現醋酸白色上皮、點狀血管、鑲嵌或其他異常病變者，通過陰道鏡下于病變處進行多點活檢送病理檢查可確診宮頸病變。陰道鏡圖像分級：采用Copp;eson(1986)分級法［3］。

1.3 完善自我保護措施

手術人員術前進行自我體檢，尤其是對雙手、雙前臂皮膚的檢查，如有微小破損或皮膚微小感染時，避免洗手上臺，臺下操作時也應加強相應的防護措施。術中應使用安全的防護用具。規范操作程序，對艾滋病患者進行手術時，手術者必須戴雙層手套，佩戴護目鏡。穿不露腳趾的手術鞋以防止銳利的器械掉落時刺傷足部。及時撤除所有不必要的銳利器械，確保手術人員的無菌操作，操作局限在無菌區域內，而陰道鏡及附屬的部分則屬非無菌區，最好另配人員協助操作儀器，熟練傳遞器械，避免術者接觸或跨越非無菌區。

1.4 器械處理

將所有銳利物品放入專用容器內，術后放入一次性銳利物品回收盒內，避免亂放造成意外損傷。清洗、消毒器械時，銳利器械單獨放置，打包時器械尖銳端使用保護套，避免針刺傷。手術廢棄物品處理分類裝入一次性塑料袋，封口后經污物通道運出，由物業公司統一無害化處理。

2 結果

在陰道鏡下定點活檢送病理檢查26例，活檢病理結果確診宮頸炎10例，宮頸上皮內瘤樣變（CIN）16例，其中CINⅢ 10例，CINⅡ4例，CINⅠ2例；≤35歲8例，均為CINⅢ（原位癌），36～49歲6例，50歲1例，67歲1例，≥50歲2例均為CINⅠ；13例患者已發展到AIDS期。陰道鏡對診斷HIV/AIDS患者宮頸上皮內瘤變（CIN）的符合率為61.5%（16/26）。53例HIV/AIDS患者在陰道鏡下行宮頸癌前病變篩查后經宮頸活檢確認宮頸上皮內瘤樣變16例，分別給予相應的治療，其中宮頸錐切6例，子宮切除5例，Leep刀治療3例，有2例CINⅠ未進行治療。術中做好防護措施，工作人員沒有發生HIV職業暴露。

3 討論

目前經性傳播已經成為我國HIV感染的主要途徑。HIV進入人體后能選擇性地侵犯有CD4+T受體的淋巴細胞，導致患者免疫功能缺陷，特別是病情進展到AIDS期細胞免疫功能顯著降低，從而發生惡性腫瘤的幾率增高［4］，我院診斷的16例患者中有13例患者已發展到AIDS期。絕大多數侵入性宮頸癌是由人乳頭瘤病毒（HPV）引起的，免疫抑制能促進HPV相關宮頸癌的產生和發展［5］。近年來年輕婦女宮頸癌發病率有明顯上升趨勢［6］，宮頸癌年輕化的原因多數學者認為主要與年輕婦女免疫系統不成熟，相對容易致敏，宮頸易受病毒感染，本組資料中有8例患者年齡＜35歲，均為CINⅢ（原位癌），其中有5例＜30歲。HIV/AIDS患者中發生惡性腫瘤的比例較高，且病程大多已發展到了AIDS期，近年來隨著高效抗逆轉錄藥物(HAART)的應用使AIDS的病程延長，發病率和死亡率明顯下降，而惡性腫瘤逐漸成為此類患者死亡的重要原因［7］，2011年6月我院已有1例患者死于宮頸癌。因此，怎樣做到盡早發現HIV/AIDS患者宮頸癌前病變，盡早治療是我們傳染病醫院婦科醫生關注的問題。

陰道鏡檢查是一種無創檢查，可以重復多次進行檢查，會診疑難病例，并動態追蹤觀察病變的發展變化，隨訪治療后的病情發展［8］。陰道鏡檢查的主要臨床價值在于篩查宮頸癌前病變（即宮頸上皮內瘤變，CIN）。近年來，國際上公認對宮頸癌前病變篩查的程序應遵循“三階梯”的步驟，陰道鏡檢查是篩查程序的第二步，承擔著極其重要的“承前啟后”的作用，其利用陰道鏡放大觀察宮頸外觀上皮構型以及基質血管的細微變化，判斷是否存在宮頸病變，評估病變的性質與類型，確定病變的范圍，最后指導選擇活檢的準確部位，取代盲目活檢，提高活檢的陽性率，減低漏診率。

在陰道鏡檢查及宮頸活檢過程中，醫護人員應嚴格遵守操作規范，術中做好防護措施，妥善收集活檢標本，正確處理廢棄物，可降低HIV職業暴露風險。

［1］樂杰.婦產科學［M］.7版.北京：人民衛生出版社,2008:261.

［2］Bonnet F,Lew den C,May T,et al.Malignancy- related causes ofdeath in human in munodeficiency virus- infected patients in the era of high active antiretroviral therapy［J］.Cancer,2004,101(2):317-324.

［3］張志勝.陰道鏡圖譜［M］.2版. 北京：人民衛生出版社,2000:24.

［4］劉明恒，陳旭.艾滋病相關惡性腫瘤8例臨床特點分析［J］.實用預防醫學，2008，15（3）:930-931.

［5］CDC.Revision of the CDC surveillance case definition for acquined,inm unodeficiency syndrome［J］.M M W R,1987,36(21):1.

［6］李晶宇.應用陰道鏡下定位活檢診斷宮頸病的臨床體會［J］.當代醫學,2009,15(24):56.

［7］程錦，高久梅.陰道鏡檢查宮頸病變的診斷價值［J］.中國基層醫藥，2009，16（3）:451-452.

［8］岑堅敏，錢德英，黃志宏，等.陰道鏡對宮頸上皮內瘤變的診斷價值［J］.中國實用婦科與產科雜志，2003，19（4）:215-218.