甲氨喋呤治療胎盤植入的臨床應用

劉利平 鄒艷芬

胎盤植入是產科中少見而嚴重的并發癥之一，可造成孕產婦產時、產后大出血、感染、甚至死亡。近年來，由于人工流產及剖宮產的增加，而發生植入性胎盤者日益增多，近50年來，該病發生率增加近10倍，以往多對胎盤植入行子宮切除術，以挽救患者生命，但使患者喪失生育功能，對產婦生理及心理造成某種程度的傷害［1］。近年來國內外也不乏采取保守治療而成功保留子宮的報道，我院自2005年5月～2010年5月對23例胎盤植入的患者采用甲氨喋呤(MTX)靜脈滴注治療，取得了較好的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2005～2010年我院胎盤植入病例共23例，其中22例為部分胎盤植入患者，1例為完全性胎盤植入。年齡20～35歲，孕周27～42 周，平均34.5周，初產婦3例，經產婦20例，本次妊娠前人流次數1～5次，平均3次，有前次剖宮產史3例，合并前置胎盤3例，有正規產前檢查者11例，無正規產前檢查者12例。

1.2 診斷和分類

胎盤植入是指胎盤部分或全部植入子宮肌層，與子宮不易分離。部分性可導致子宮收縮不良，已剝離的血竇開放發生大出血，完全性植入胎盤因無法剝離而無出血。19例系子宮下段剖宮產患者，2例為陰道分娩患者,2例為中孕引產患者。剖宮產患者術中發現胎盤植入，2例術中大出血行子宮切除，剖視子宮以及病理診斷證實為胎盤植入。2例陰道分娩患者合并前置胎盤，第三產程30min胎盤未自行剝離，遂徒手人工剝離胎盤，發現部分胎盤與子宮致密粘連，無法剝離，考慮胎盤植入。2例中孕引產患者其中一例胎兒娩出后胎盤完全未剝離，人工剝離胎盤發現胎盤于子宮無分界，彩超提示胎盤植入，另外1例部分剝離，行清宮術中感覺有組織殘留難以鉗出，考慮胎盤植入。

1.3 發病因素及并發癥

植入性胎盤的病因與人流刮宮史，剖宮產史以及前置胎盤有關。本組病例均有流產史，有剖宮產史3例，合并前置胎盤者3例。

1.4 治療方法

本組剖宮產加子宮切除者2例，23例均予甲氨蝶呤靜脈滴注20mg/次，1d/次，連續5d，并同時進行護肝加強宮縮及抗感染治療。5d后復查血常規、肝腎功能，并采用B超復查。用藥期間注意陰道出血情況，定期監測血β-HCG，B超監測子宮情況及肝腎功能，血常規。

1.5 療效標準

痊愈：產后宮縮好，陰道出血不多，無大出血者。無效：有大出血，需介入治療或行子宮切除者。如用藥后子宮復舊好，惡露少，無臭味，無發熱，腹部以及會陰部切口愈合好，血常規，肝腎功能正常則予出院。

2 結果

23例均在用藥后15d左右排出部分胎盤組織。出院后隨訪盆腔B超以及月經情況。3～4周后B超復查子宮內無殘留胎盤組織，子宮肌層無病變。4～6個月月經復潮，B操示子宮大小正常，宮腔線可見，宮內未見異常聲像。23例保守治療均成功，保留了生育功能。

3 討論

一般認為胎盤種植取決于絨毛組織的侵蝕力與蛻膜組織反應的平衡,當蛻膜本身發育缺陷或蛻膜層損傷時,絨毛就會顯著侵入子宮肌層［2］，宮腔內手術是本病的主要誘因。孕產及刮宮次數與植入性胎盤呈正比關系。近年來由于人工流產及剖宮產術的增加引起子宮內膜層損傷,內膜修復不全,造成再受孕時蛻膜發育缺陷致使絨毛侵入肌層,而使胎盤植入發病率有上升趨勢。故應大力宣傳避孕方法,嚴格掌握剖宮產指征,宮腔手術時要嚴格無菌操作,預防感染,避免過度損傷子宮內膜。

植入性胎盤的治療分手術和保守治療兩種。手術治療主要是子宮切除，能收到迅速，徹底止血的作用，但喪失生育能力；保守治療主要包括人工剝離胎盤，殘余灶刮匙搔刮，術后MTX治療。MTX可使殘留的胎盤變性壞死，最后吸收脫落，MTX治療植入性胎盤安全有效，方法簡單，而且保留了生殖器官［3］。本研究采用MTX治療胎盤植入，23例保守治療均成功，B超復查子宮大小正常，子宮肌層無病變。揭示MTX治療胎盤植入療效明顯，能盡可能保留患者子宮，最大限度地保留了生育功能，且副作用小。因此，甲氨喋呤治療胎盤植入最大限度地保留了患者的生育功能，療效明顯，方法簡單，副作用小，值得在臨床廣泛推廣。

［1］李淑芝，潘光友.米非司酮治療部分性胎盤植入50例臨床分析［J］.當代醫學，2011,17（2）：133.

［2］曲軍英,謝蘭琴,馬炎輝.胎盤植入［J］.國外醫學婦產科分冊,1998,25(6):333-335.

［3］寇建芳.中期妊娠胎盤植入28例臨床分析［J］.臨床和實驗醫學雜志,2008,7(5):153-154.