急性期腦梗死應用甘露醇脫水治療的劑量探討

朱中貴 黃俊河 郭萬兵 張智

急性期腦梗死通常需要應用脫水治療。但脫水藥的應用目前國內尚無統一方案。本文就我院近5年來收治的腦梗死患者作一回顧分析，總結急性期腦梗死腦水腫占位效應特點，探討急性期腦梗死應用甘露醇脫水治療的合理劑量。

1 資料和方法

對我院2005年1月1日～2010年12月31日收治的急性期腦梗死患者急性期彌散加權成像所顯示的梗死灶體積、入院時平均動脈壓、腦水腫相關顱內高壓癥狀及需要應用甘露醇作為脫水治療的劑量進行分析。

1.1 納入病例 臨床表現符合腦梗死表現，急性期（發病6至72h）內行DWI檢查，證實為腦梗死病例。排除病例：合并出血性梗死病例；因禁忌證不能應用甘露醇脫水病例；入院后3d內死亡病例；合并癡呆、原有中風病史影響臨床評估病例；腦水腫嚴重，甘露醇用量達300g/d，需加用其他脫水劑治療或轉外科手術治療病例。

1.2 腦梗死灶體積測量 使用PHILIPS Achieva 1.5T超導MRI儀。DWI:EPI序列，TR500ms，TE10ms，層厚8mm，間隔2mm，Fov24cm×24cm，矩陣128×128，掃描時間40s。使用Functool2000軟件包對獲取的DWI資料進行處理。DWI所示的梗死體積的計算采用累加DWI上各層面高信號區的面積乘以層厚獲得。

1.3 腦水腫相關顱內高壓癥狀判斷 根據患者眩暈、頭痛、嘔吐、視力障礙、失語、意識改變、頸項強直、基礎血壓、基礎心率、發病時血壓、發病時心率、發病時呼吸、應用脫水藥反應等情況，綜合判斷患者是否存在腦水腫相關顱內高壓。

1.4 脫水藥使用原則 按小劑量、短期應用、個體化治療原則，根據病灶大小、腦水腫相關顱內高壓癥狀，按病情輕重予20%甘露醇75～250mL/次，每4～6h給藥一次脫水治療，治療過程依患者實際情況予調整治療方案，同時控制液體入量，防止快速輸液。

1.5 統計學方法 采用SAS6.12軟件包，使用直線相關與回歸分析論證DWI所顯示的梗死體積、入院時平均動脈壓及脫水藥劑量三者之間是否存在相關；由于梗死體積呈偏態分布，故先進行log化，再進行統計分析。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

符合納入標準病例共129例。多發性腦梗死33例，其中男性20例，女性13例，男女比為1.51：1，平均年齡（66.01±11.24）歲；單發性梗死96例，其中男性52例，女性44例，男女比為1.18：1，平均年齡（63.67±13.81）歲。多發性腦梗死占全部缺血性腦卒中的25.6%。

急性期腦梗死急性期DWI所顯示的梗死灶體積與入院時平均動脈壓存在直線相關關系(P＜0.05)，相關系數r=0.3590，回歸方程Y=110.9080+0.0001X。

急性期腦梗死急性期DWI所顯示的梗死灶體積與甘露醇劑量間存在正相關關系(P＜0.001)；相關系數r=0.5675,回歸方程Y=361.4778+0.0033X。

急性期腦梗死患者入院時平均動脈壓均與甘露醇劑量間存在正相關關系；相關系數r=0.3434(P＜0.05)，回歸方程Y=-634.5539+9.7352X。

3 討論

腦水腫是腦梗死常見的繼發性損害，而脫水治療是減輕腦水腫的重要措施之一。腦水腫脫水治療主要根據梗死灶的大小及腦水腫程度而定[1]。腔隙性梗死和多數小梗死不需脫水治療，中等梗死要根據其具體部位和水腫情況進行決策，大面積梗死常需積極脫水降低顱內壓治療[1]。

甘露醇為當前臨床最常用的滲透性脫水藥物，是降低組織含水量最為快速有效的滲透性治療方法。它除了降低顱壓，還通過降低血粘度或紅細胞流變學而改善腦灌注，并作為自由基清除劑而發揮腦保護作用[2]。

本研究顯示急性期腦梗死體積與入院時平均動脈壓存在正相關關系。可能與下列因素有關：(1)腦水腫、顱內壓增高引起血管加壓反射；(2)原有高血壓病；(3)病人因疼痛不適、躁動不安、焦慮、睡眠障礙引起反應性增高。臨床擬診急性期腦梗死患者入院時平均動脈壓較高時，應考慮較大體積腦梗死可能。

本研究顯示腦梗死急性期DWI體積與甘露醇劑量存在正相關關系，梗死體積越大，腦水腫就越明顯，需應用的甘露醇劑量就越大，與張光運等報道的小劑量甘露醇防治腦疝與常規劑量甘露醇有差異觀點相符[3]。臨床考慮應用甘露醇脫水時，可根椐急性期DWI體積初步決定甘露醇使用劑量。

本研究顯示腦梗死患者入院時平均動脈壓與甘露醇劑量存在正相關關系，提示入院時平均動脈壓可作為臨床應用甘露醇脫水劑量的重要參考指標。

急性期腦梗死應用甘露醇脫水治療的劑量與梗死灶大小換算方法國內僅見零星報道，且多通過應用CT或MRI下計算病灶直徑換算脫水藥劑量[4-5]，缺乏具體的換算公式，低年資醫生常難以決定甘露醇初步使用劑量，且常規CT或MRI在超急性期內不易顯示梗死灶及確定范圍[4]。DWI是一種非常敏感的對腦梗死定位、定性及顯示腦梗死大小的功能磁共振成像技術[6]，在超急性期內即可顯示梗死灶及確定范圍，且可以區分新舊梗死灶[7-8]，通過測量腦梗死急性期DWI體積即可間接判斷梗死灶大小，從而初步決定甘露醇使用劑量。

本研究仍屬小樣本研究，目的在于證明急性期DWI顯示的梗死體積、入院時平均動脈壓及甘露醇劑量之間的相關性，一些影響入院時血壓及脫水藥劑量的因素尚未考慮進去，如梗死的原因、部位、有無合并癥等，所以建立準確多元線性回歸方程尚有困難，有待大樣本資料進一步研究。

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[5]2000年廣州全國腦血管病專題研討會腦卒中的分型分期治療（建議草案）[J].現代實用醫學，2003，15(9):592-594.

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[7]邱乾德,許加俊,吳海.DWI結合ADC圖診斷急性期腦梗死的價會值[J].放射學實踐，2006.21（2）:126-128.

[8]劉立軍,楊萬順,孔祥力.低分子肝素鈣注射液治療急性期腦梗死臨床體會[J].當代醫學,2011,17（27）:64-65.