中醫藥經驗療法結合空心釘治療SandersⅡ型跟骨骨折的臨床研究

黃熙謀 孫占東 潘永雄 李中萬 洪勁松 楊仲

SandersⅡ型跟骨骨折有較高的發生率，在治療時對骨折損傷程度考慮不夠詳細，嚴重損傷的患者效果較差。另外，閉合撬撥復位克氏針石膏固定時限制踝關節活動，后期功能較差。切開復位手術治療雖然復位良好，但并發癥較為嚴重。由于治療方法多種多樣，對損傷考慮不詳細，導致目前對跟骨骨折的治療及療效存有爭議［1，2］。隨著微創技術發展以及研究的深入，在治療跟骨骨折時需要更詳細的考慮骨折損傷程度，根據損傷情況選擇合適的治療方法，不但要提高療效，而且要減小損傷。我們采用中醫藥經驗療法(經驗手法復位，中藥外洗)結合空心釘微創治療，取得滿意療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年10月至2011年12月廣州市正骨醫院住院部Ⅱ型跟骨骨折患者，共180例，其中男109例，女71例;年齡18～71歲，平均年齡34.2歲。患者一般情況良好，神智正常。無雙側跟骨骨折患者，陳舊性跟骨骨折患者，開放性跟骨骨折患者;無其他并發癥者，如踝關節骨折、距骨骨折、胸腰段脊柱骨折等，無心、腦、腎、肝、肺和造血系統等嚴重疾病或急性病變患者。所有患者隨機分為試驗組和對照組，每組90例。2組一般資料具有可比性。

1.2 方法 對照組行切開復位內固定治療。試驗組行中醫藥經驗療法結合加壓空心釘治療，具體如下:(1)正骨手法復位:患者于術前行硬膜外麻醉，取健側臥位，屈曲膝關節，踝關節維持跖屈10°左右，使跟腱和跟腓韌帶松弛，不必極度跖屈，以免距骨影響復位;在無疼痛狀態下，肌肉松弛，有利于整復;以左側跟骨為例:首先由助手左手握住患足前足，右手握住跟骨結節，進行牽引8～10 min;然后維持牽引狀態下交于術者，術者左手握住患足前足，右手握住跟骨結節繼續牽引并拔伸，以糾正嵌插，恢復跟骨長度;術者維持牽引下，用雙手拇指疊加按壓患足跟骨外側膨突部位(骨折部位)，左手其余四指緊握跟骨頭部內側，右手其余四指緊握跟骨結節內側，雙手拇指按壓，在牽引充分的情況下，多數可聽到骨折端復位的“咔嗒”聲，恢復跟骨寬度;右手拇指向足背方向推頂患足足跟中部，并用其余四指抱攏足跟部上下活動磨造跟距關節面，同時向足底方向牽拉，對抗跟腱拉力，盡量恢復正常Bohler角與Gissane角，恢復跟骨高度;術者以上整復手法一氣呵成，整復完畢后，在術者維持牽引狀態下，由助手用3枚直徑2.0 mm克氏針固定以維持復位，第1枚自跟骨結節穿向載距突;第2枚自跟骨結節的下緣與跟骨縱軸平行穿入跟骨體;第3枚自跟骨結節向前上經后關節面至距骨。(2)空心螺紋釘固定:C臂機X線側位、軸位透視:如果復位滿意，然后經皮沿著第1、2枚克氏針旋入長度合適的加壓空心螺紋釘，第1枚螺釘先固定在載距突，第2枚螺釘與跟骨縱軸平行固定，螺釘均達對側骨皮質并適當加壓。再次行透視檢查，復位滿意后，術畢。如果復位不滿意，則重新手法整復并輔助于3.0克氏針撬撥復位，完畢后3枚直徑2.0 mm克氏針固定以維持復位，再行 C臂機X線側位、軸位透視，滿意后加壓空心釘固定。患者術后常規用抗生素及消腫藥物，抬高患肢。(3)熏洗治療:術后2～3周，術口拆線后開始中藥熏洗治療，采用本院自擬外洗方骨十方:大黃18 g，黃柏18 g，荊芥 10 g，劉寄奴10 g，絡石藤15 g，忍冬藤15 g，細辛9 g，玄明粉6 g，桑枝15 g，金耳環10 g，澤蘭10 g，毛麝香15 g。熏洗方法:將藥物放置鍋或盆內，加水3 000～4 000 ml煮沸后再煎20 min左右。將藥液倒入盆中，將患足放于盆上，踝關節覆蓋一毛巾，使熱氣熏蒸患部，不時變換體位，使關節各部分都得到充分治療。待藥液稍涼后，用小毛巾浸藥液水洗擦患部。水涼后即止。藥液可放下次加溫后再用，1劑藥用1 d，熏洗2次/d，7 d為1療程，共用藥3個療程。

1.3 療效評定 (1)Maryland足部功能評分［3］:分為疼痛和功能兩部分，分別為45分和55分。其優為90～100分，良為75～89分，可為50～74分，差為＜50分。優良率 =優 +良。(2)步態分析應用［4］:比利時Rsscan公司的足底壓力檢測系統進行分析。檢測試驗中選擇以下2項指標:足弓指數(arch index，AI):根據軟件的自動分區，以第二、三跖骨間與足后跟中間的連線為足軸;再做與足軸垂直的線，將足底除去五個腳趾后分為三個部分:A，B和C。足弓指數計算公式:AI=B/(A+B+C)×100%，足型可以用接觸面積來定義:高弓足AI＜21%，正常足21% ～28%，扁平足AI＞28%。距下關節靈活性(subtalair joint flexibility):表示距下關節的堅實或靈活程度，正常為10°～25°，是距下關節最負位置(最小值 －13°～ －8°)至最正位置(最大值+12°～+18°)的絕對值。

1.4 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后半年統計康復效果 2組Maryland足部功能評分如表1所示，試驗組優率和優良率均顯著高于對照組(P＜0.05)。見表 1。

表1 2組Maryland足部功能評分 n=90，例(%)

2.2 2組步態分析 試驗組足弓指數和距下關節活動度均顯著高于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 2組步態分析比較 n=90，例(%)

3 討論

跟骨是足部諸骨中最大的一塊跗骨，由跟骨關節面與距骨關節面構成的跟距關節，承擔著人體45%左右的體重。跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，跟骨關節內骨折占所有跟骨骨折的60% ～70%［5］。跟骨骨折大多是由距骨在跟骨上的直接垂直暴力造成的，少部分可能由于扭轉力造成。由于跟骨關節內骨折的表現形式千差萬別，骨折移位多種多樣，其治療較復雜，療效影響因素較多，但跟骨骨折的類型、治療方法的選擇及復位的質量仍然是重要因素。跟骨骨折分類達20種之多，其中Sanders分型［6］得到大多數學者的認可。Sanders分型方法基于冠狀位和軸位CT表現，根據后關節面骨折的情況，將跟骨關節內骨折分為四大類型，其中Ⅱ型跟骨后關節面為兩部分骨折，移位≥2 mm，根據原發骨折線的位置又可分為ⅡA、ⅡB和ⅡC型。這種分型較細的反映了跟骨后關節面的損傷程度，對治療方法的選擇和判斷預后有重要意義。

跟骨骨折的治療分為非手術及手術治療，非手術療法包括休息至骨折痊愈，牽引、正骨手法整復或皮外鉗夾復位，螺釘牽引，正骨手法整復，麻醉下正骨手法整復、石膏固定等。治療原則為緩解疼痛、控制腫脹、早期功能鍛煉［7］。一般用于輕型患者或作為輔助的治療手段。手術治療常用的主要有:(1)經皮穿針撬撥復位外固定術，不足之處主要為:①對舌形骨折復位效果好，對嚴重粉碎塌陷骨折復位不理想;②長腿石膏外固定，時間較長，患者在床上活動不便［8］。(2)切開復位內固定術(ORIF)，其手術指征較寬，雖然其手術野清晰，有利于精細準確的進行治療，但術中軟組織剝離廣泛，創傷較大，易損傷腓腸神經，并發癥較為嚴重。(3)微創內固定治療，主要適用于簡單類型骨折。許文勝等［9］經皮撬撥復位多枚加壓空心釘治療SandersⅡ型跟骨骨折22例(24足)，隨訪6～18個月，優13例，良6例，差3例。差的3例為跟骨后關節面未能解剖復位，發生創傷性距下關節炎，有慢性疼痛，但功能良好。龔志鋒等［10］空心螺釘微創治療跟骨骨折44例，Sanders分型Ⅱ型22例，Ⅲ型18例，Ⅳ型4例，隨訪6～20個月，優33例，良8例，差3例，優良率93.2%。

近年來隨著中醫中藥的發展，中醫正骨手法能糾正移位較少、骨折壓縮程度較輕的骨折，適合未波及或波及關節面的跟骨骨折，即Sanders分型為Ⅰ型或Ⅱ型的部分骨折。董振風等［11］采用閉合手法整復跟距反牽器結合加壓空心釘治療跟骨骨折40例，隨訪時間4～18個月，切口均按期愈合，無感染和皮緣壞死及不愈合發生，優良率90%。項德華等［12］中西醫結合治療跟骨骨折48例，Sanders分型Ⅰ型8例，Ⅱ型21例，Ⅲ型16例，Ⅳ3例，正骨手法整復治療11例優良率90.91%，手術治療37例優良率86.49%。雖然目前治療方法尚有爭議，但治療目前已基本達成共識:恢復跟骨的整體外形和長、寬、高等幾何參數，恢復Bohler角、Gissane角和后足的負重軸線，達到跟骨的重新塑型，恢復關節的靈活性。另外，固定應可靠、穩定，允許早期功能鍛煉和負重，減少術后疼痛和關節僵硬，同時應減少軟組織損傷及切口并發癥［13］。

本研究中試驗組采用加壓空心螺紋釘經皮固定，不需切開剝離，符合微創技術要求，加壓螺紋釘不僅能固定骨折斷面，加強骨折的穩定性，且在骨折斷面產生適當的壓應力，利于骨折端的緊密接觸，縮短骨折愈合時間。術后不需附加復雜的外固定，可早期活動踝關節，有效地預防了關節粘連，促進關節功能恢復，而且患者住院時間短，費用較少。術后進行本院自擬熏洗方藥，以舒筋通絡，活血化瘀為主，可加快患肢腫脹消退，促進骨折愈合，改善局部血液循環，促進受傷關節面的修復，減少創傷性關節炎的發生，更有效的保證手術質量。我們認為，正骨手法和空心釘微創療法聯合中藥熏洗，應用于骨折移位相對較輕的SandersⅡ型跟骨骨折患者，可顯著提高治療效果和康復質量。

1 李海東，李志剛，吳恒，等.撬撥復位多枚加壓空心釘治療跟骨骨折.中國骨與關節損傷雜志，2008，23:65-68.

2 俞光榮，燕曉宇.跟骨骨折治療方法的選擇.中華骨科雜志，2006，26:134-141.

3 崔巖，吳艷剛，劉艷梅.微創撬撥復位克氏針結合加壓空心釘治療跟骨骨折.中國骨與關節損傷雜志，2010，25:755-756.

4 張偉.足底壓力分析在足部疾病中的應用.中國矯形外科雜志，1998，5:257-258.

5 張鐵良，于建華.跟骨關節內骨折.中華骨科雜志，2000，20:117-120.

6 Sanders R，Fortin P，DiPasquale A，et al.Operative treatment in 120 displaced intra-articular calcaneal fractures:results using a prognostic computed tomography scan classification.Clin Orthop Relat Res，1993，290:87-95.

7 朱仕文，楊明輝，武勇.跟骨關節內骨折的診斷與治療.中華創傷骨科雜志，2006，8:472-474.

8 陳建民，陳國林，楊延濤，等.跟骨骨折鈉針撬拔復位治療體會.河北醫藥，2011，33:1037-1038.

9 許文勝，張濤，周君琳.經皮撬撥復位多枚加壓空心釘治療SandersⅡ型跟骨骨折.臨床骨科雜志，2009，12:700-701.

10 龔志鋒，毛琦，沈光程.空心螺釘微創治療跟骨骨折療效分析.臨床骨科雜志，2010，13:39-40.

11 董振風，黃秀芳，范文慧.閉合手法整復跟距反牽器結合加壓空心釘治療跟骨骨折40例.中國中醫急癥，2009，18:1167-1168.

12 項德華，張旭東，丁沈軍，等.中西醫結合治療跟骨骨折48例臨床體會.國際骨科學雜志，2008，29:72-73.

13 蔡建平，方加虎.跟骨骨折的治療研究進展.中醫正骨，2005，17:56-57.