股骨近端鎖定解剖鋼板與PFNA治療老年股骨轉子間骨折的比較

王軍

股骨轉子間骨折作為老年性常見髖部損傷越來越受到臨床醫師的重視，其占全身骨折的3% ～4%［1］。保守治療需長期臥床，全身并發癥多，病死率高達15% ～20%［1］。為使患者早期進行康復活動，減少并發癥以及死亡率，目前多采用手術治療［2，3］，而供手術選擇的內固定有動力髖螺釘、Gamma釘、股骨近端交鎖髓內釘、股骨近端鎖定解剖鋼板以及抗旋股骨近端髓內釘(PFNA)等，其療效的優劣尚存在爭議。本研究采用前瞻性分析的方法比較股骨近端鎖定解剖鋼板和PFNA內固定治療轉子間骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2007年10月至2009年6月收治老年性股骨粗隆間骨折患者105例，年齡69～85歲，平均年齡76.4歲;均為新鮮骨折;其中平地滑倒致傷74例，外力碰撞31例;經隨機化分為股骨近端鎖定解剖鋼板組53例和PFNA組52例。納入標準:患者依從性好、無內固定治療禁忌證、相對禁忌證，并有強烈早期離床愿望者。排除標準:合并有內固定治療禁忌證、相對禁忌證患者，如合并凝血功能障礙、精神癥狀如老年癡呆等。102例獲得臨床隨訪:解剖鋼板組50例，男22例，女28例;左29例，右21例;按照AO/OTA分型:A1:33例、A2:10例、A3:7例。PFNA組52例，男24例，女28例;左34例，右18例:A1:27例、A2:15例、A3:10例。2組性別比、年齡、骨折分型、致傷原因等方面差異均無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療前準備:入院后所有患者均行患肢皮牽引或者脛骨結節牽引，臥氣墊床預防壓瘡，預防性使用抗生素，術前完善心電圖、血糖、胸片等檢查，積極治療合并癥，請相關科室會診，盡快控制血壓、血糖、肺部感染等，排除手術禁忌證。據骨盆正位片了解頸干角，選擇手術器械，備皮，備血。

1.2.2 治療方法:①股骨近端鎖定解剖鋼板組手術方法:患者仰臥于骨科牽引床上，通過足固定器適當牽復位，經C型臂X射線機透視確認復位后在大轉子上2 cm取大腿近端外側切口，顯露骨折處及股骨大轉子部，探查骨折情況進行復位，對于移位大的骨塊，特別是小轉子區內側和內后側明顯分離骨塊需盡可能解剖對位，以拉力螺釘固定。復位滿意后將準備好的解剖鋼板貼附在股骨大轉子與股骨干外側，用三爪固定器或克氏針臨時固定防止鋼板移位。在鋼板近端固定螺孔內，先以3枚導針沿股骨頸方向鉆入股骨頭頸內，注意前傾角，確保導針尖在關節面下2 cm不鉆穿股骨頭。拔出克氏針，根據導針進入長度取3枚螺釘擰入股骨頭頸內。用C型臂X射線機檢查螺釘在股骨頭內位置滿意后，以螺釘固定骨折遠端。再次透視確定無誤。被動活動患髖關節無異常。沖洗傷口，放置引流縫合切口。②PFNA組手術方法:手術切口于股骨大轉子頂點上4～5 cm處，沿股骨縱軸切開長約3 cm，牽開臀中肌置入套筒，于大轉子頂點偏后方向骨髓腔內打入1枚導針。聯合鉆緊沿導針對股骨近段開口擴髓，沿導針插入PFNA主釘，透視下調整插入遠端的方向和深度。瞄準器導向下，沿股骨頸中軸打入導針，螺旋刀的位置直接影響術后內固定的成功率。股螺旋刀片最理想的放置位置目前尚無定論，在正位X線片上位于股骨頸中心或中、下1/3，側位X線片上位于股骨頸的中心多被認同［4］。透視調整導針的位置和深度，測量旋轉刀片長度，于股骨外側皮質擴孔，打入旋轉刀片并加壓鎖定，瞄準器導向鎖定遠端螺釘，鎖入尾帽。被動活動患髖關節無異常。沖洗傷口，放置引流縫合切口。

1.2.3 治療后處理:患者治療后應用止痛、抗感染、支持療法及抗骨質疏松藥物，應用低分子肝素預防下肢靜脈血栓，積極防治內科合并癥。所有病例均術后1周內攝X線片，并每隔4周復查X線片，有骨折愈合跡象時開始部分負重，骨折愈合后完全負重。以X線片顯示骨折線完全消失、承受應力無疼痛、患肢能負重為骨折愈合標準。

1.3 療效評估 比較2組患者手術時間、術中出血量、傷口引流量、下地時間及內固定術后患者的骨折愈合時間和髖關節功能恢復情況。采用Harris髖關節功能評分標準［5］。優:骨折愈合，髖部無疼痛，髖關節恢復到傷前狀況。良:骨折愈合，髖部偶有疼痛，骨關節大部分恢復至傷前狀況。可:骨折愈合，髖部疼痛，不能下床活動。差:骨折畸形愈合或未愈合，髖部疼痛，不能下床活動。

1.4 統計學分析應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪資料比較 2組治療后均無切口感染;2組各有1例出現患肢深靜脈血栓形成，經應用抗凝藥后治愈。102例患者獲得隨訪，隨訪5～18個月，平均13.4個月。PFNA組較解剖鋼板組手術時間更短，術中出血更少，傷口引流量更少，下地時間更早，骨折愈合更快，差異均有統計學意義(P＜0.05)。內固定后2組Harris髖關節功能評分較治療前明顯改善。見表1。

表1 2組手術隨訪資料比較±s

表1 2組手術隨訪資料比較±s

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2.2 2組療效比較 解剖鋼板組:優:33例(66%);較好:7例(14%);良:5例(10%);差:5例(10%)。PFNA組:優:33例(63.5%);較好:9 例(17.3%);良:7 例(13.5%);差:3 例(5.7%)。2組優良率差異無統計學意義(P＞0.05)。解剖鋼板組療效差的患者為2例髖內翻畸形愈合和3例鋼板折斷;PFNA組療效差者為3例髖內翻畸形。8例均為Ⅳ型骨折，且伴有嚴重的骨質疏松。

3 討論

轉子間骨折是股骨近端最常見的骨折，占髖部骨折的50%以上［6］，好發于老年人。老年人是骨質疏松癥的好發人群，也是骨質疏松性骨折的高危人群。股骨轉子部Wards三角區是人體骨骼中最早發生骨質疏松的部位，因此也是老年人最常見的骨折部位。該部位骨折保守治療難以解剖復位，致殘率較高，并且長期臥床可誘發心腦血管意外、墜積性肺炎、壓瘡及泌尿系統感染等嚴重并發癥［7］。隨著醫學的發展，對于老年患者股骨粗隆間骨折的治療，手術治療越來越顯示出它的優勢，它可使患者早期活動，能夠有效地避免因保守治療長期臥床所帶來的許多并發癥，還可以顯著提高患者的生存質量。大部分學者認為，只要患者條件允許，手術內固定是治療轉子間骨折的首選方法［8－10］。目前治療股骨轉子間骨折的固定方式有DHS、Gamma釘、股骨近端交鎖髓內釘，外固定支架等多種方法，究竟使用何種固定方式目前仍存在爭議。PFNA與股骨近端解剖鋼板因其操作簡單，對粉碎性骨折都能提供較好的早期復位效果。

股骨近端鎖定解剖鋼板，提供了一種類似內固定支架的作用［11］。它以股骨近端解剖形態為模板設計，術中無需塑型，可根據骨折線長短選擇合適鋼板，其頂端3個松質骨鎖定螺釘與正常生理頸干角一致，有效防止了髖內翻的傾向，使頸干角更加穩定，也使釘板同時成為一個牢固整體，不易松動，并可有效防止骨折近端的旋轉［12］。同時鋼板和螺釘成一整體，鎖定螺釘均勻承擔所受應力，對骨的切割就小，減少了螺釘穿出股骨頭的發生率。此外，鋼板近端可擰入多枚松質骨螺釘，明顯增加股骨近端的穩定性。鎖定加壓鋼板是根據BO原則設計形成的，其固定骨折端的穩定性不依賴鋼板與骨表面的壓力，鋼板與骨表面存在間隙，結合有限切開，減少了骨膜的剝離，最大限度地保留了骨折端的血供，降低了手術創傷，有利于骨折愈合。本次試驗鎖定鋼板術后隨訪顯示術后髖關節功能恢復優良較高，亦表明鎖定鋼板是治療粗隆間骨折的良好內固定選擇，但是股骨近端鎖定接骨板也存在一些不足，強度不夠，需復位固定小粗隆以增加骨折內側支撐穩定，從而增加手術時間與創傷［13］。

PFNA是一種髓內固定系統，其生物力學特性較之釘板系統更加符合生物負重力線，可負擔大部分經過股骨近端，特別是內側的負荷，股骨距區壓應力減少至幾乎為零，并且力臂內移，明顯降低釘棒結合處的張應力和壓應力，應力遮擋小，故小轉子移位多無需另行復位固定，并且有利于早期下床活動及骨折愈合，在臨床使用過程中取得了良好療效［14］。其特點在于頭釘為直徑螺旋刀片，采取自旋的方法，對骨質起填壓作用，骨量得到保留，刀片具有寬大的表面積，尤其適用于老年骨質疏松患者，并且PFNA完成刀片鎖定后，不易松動退出，它的自鎖加壓設計，不僅能有效控制刀片及股骨頭旋轉，并且能夠使骨折間隙進一步復位，可以減少骨折不愈合及畸形愈合可能，進而能夠降低內固定斷裂、切割股骨頭等現象。主釘具有6度外偏角，方便從大粗隆頂部插入;遠端一個鎖定孔即可選擇靜態或動態鎖定;簡化了手術操作，縮短手術時間，降低了透視次數，盡可能長的尖端及凹槽設計，使PFNA插入更方便并且避免了局部應力集中;對于長型PFNA，也可以二期動態化。許多學者都認為PFNA固定系統有著生物力學和技術方面的優勢［15，16］。

本試驗采用前瞻性隨機對照研究，全面評估分析兩種內固定方式的利弊。結果表明，PFNA組較解剖鋼板組手術時間更短，術中出血更少，傷口引流量更少，表明PFNA手術操作更加簡便，創傷更小，符合微創手術的原則。結果還顯示PFNA組下地時間更早，骨折愈合更快，表明其固定效果良好，更利于骨折愈合。內固定后2組Harris髖關節功能評分較治療前明顯改善，2組具有滿意近期優良率，分別為 90%，94.3%，提示2組均能有效地治療高齡不穩定型轉子間骨折，有效降低并發癥發生率。解剖鋼板組出現1例髖內翻畸形愈合和1例鋼板折斷，考慮與小粗隆復位不佳，未行固定，未解剖重建股骨內側皮質骨的支撐作用，導致外側鋼板及股骨應力過大，出現髖內翻畸形及鋼板折斷。PNFA組1例髖內翻畸形愈合考慮與術中復位欠佳，螺旋刀片打入股骨頸位置不佳，同時患者骨質疏松嚴重，從而導致切割作用所致。

綜上所述，股骨近端鎖定解剖鋼板、PFNA都是治療老年股骨轉子間骨折的好方法，但PFNA具有操作簡單，創傷小，固定牢靠，下床活動早，骨折愈合快，并發癥少等優點，所以應用PFNA治療股骨轉子間骨折是治療股骨粗隆間骨折的理想選擇，但同時術中骨折良好的復位及術后針對患者骨質疏松積極的治療是達到良好效果的保證。

1 王亦璁主編.骨與關節損傷.第3版.北京:人民衛生出版社，2001.866.

2 苗旭漫，王亞軍，崔海峰，等.滑動加壓外固定器治療老年股骨粗隆間骨折.中國老年學雜志，2008，28:2154-2155.

3 Dominique CR，Pangiotis K，Laurent F，et al.Use of an intramedullary hip-screw compared with a compression hip-screw with a plate for intertrochanteric femoral fracture.J Bone Joint Surg(AM)，1998，80:618-630.

4 張學東，張亞奎，于振山，等.DHS、DCS和PFN治療老年股骨粗隆間骨折臨床分析.中國骨與關節損傷雜志，2009，24:631-632.

5 Hawis WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures:treatment bymold arehroplasty.T Bone Joint Sury(Am)，1969，51:737-755.

6 Casaletto JA，Gatt R.Post-operative mortality related to waiting time time for hip fracture surgery.Injury，2004，35:114-120.

7 李增春，蔡俊峰，王振平，等.高齡股骨轉子間骨折手術治療的風險與防范.中國矯形外科雜志，2005，13:1848.

8 曹家軍，史方悌，孫全球，等.股骨轉子間骨折不同治療方法的臨床分析.中國基層醫藥，2011，18:1761.

9 Dominique CR，Pangiotis K，Laurent F，et al.Use of an intramedullary hip-screw compared with a compression hip-screw with a plate for intertrochanteric femoral fracture.J Bone Joint Surg(AM)，1998，80:618-630.

10 盂朋，黃相杰，焦明航.老年股骨轉子間骨折的外科治療策略研究.疑難病雜志，2011，10:637-640.

11 何錦泉.微創經皮接骨板技術在下肢骨折中的應用.中國骨與關節損傷雜志，2007，22:966-968.

12 鄧迎生，王秋根，張秋林，等.掌側鎖定加壓鋼板治療背側不穩定橈骨遠端骨折的臨床研究.中國骨與關節損傷志，2008，23:377-379.

13 王亞梓，王雷，張海生，等.股骨轉子間粉碎骨折:小轉子必須固定嗎?中華創傷骨科雜志，2004，6:970-971.

14 Simmermacher RK，Bosch AM，Van der werken C.The AO/ASIF proximal femoral nail:a device for the treatment of unstable femoral fractures.Injury，1999，30:327-332.

15 David A，van der Heyde D，Pommer A.Therapeutic possibilities in trochananteric fractures Safe-fast-stable orthopade，2000，29:294-301.

16 Simmermacher RK，Bosch AM，Van der werken C.The AO/ASIF proximal femoral nail:a device for the treatment of unstable femoral fractures.Injury，1999，30:327-332.