混合型肝癌的臨床病理學特點及手術療效觀察

許湘萍 石鵬

混合型肝癌(cHCC-CC)是原發性肝癌中少見的病理亞型，其在亞洲的發病數量僅占原發性肝癌總發病人數的1.0% ～6.3%［1］。本研究收集15例經病理確診的混合型肝癌患者臨床病理及隨訪資料并分析其臨床病理特征及預后。

臨床資料與方法

1.臨床資料:自2003年1月至2010年12月，我院肝膽外科共收治混合型肝癌15例，均經手術病理證實。15例中男性11例，女性4例。年齡37～75歲(平均45歲)。另隨機選取同期手術證實的HCC、CC患者各20例，觀察三組病人在臨床病理方面的聯系與區別。所有病人在術前皆行增強CT或核磁共振及術前常規檢查，同時對三組術后病人均進行了隨訪1～2年。

2.方法:所有三組患者均進行根治性切除術，手術順利，術后病理證實切緣無殘癌。對上述診治過程中采集的臨床病理數據進行分析整理，分析因素包括患者年齡、性別、慢性肝炎情況(包括乙型肝炎及丙型肝炎)、術前 ALB、TCHO、ALT、TBIL、肝硬化程度、血清AFP、CA19-9及CEA、HBsAg水平;腫瘤因素包括，腫瘤直徑、數量、分化程度、包膜完整性、癌栓、淋巴結轉移。手術因素包括，輸血情況、手術切除范圍。AFP正常參考值為≤20μg/L，CAl9-9≤37 U/L為界。術中所見腫瘤大小、數目、肝硬化程度、肝臟血管及膽管侵犯情況、肝臟周圍器官侵犯情況、淋巴結轉移情況、遠處轉移情況、切緣情況及術后病理檢查所示腫瘤分化程度、TNM分期、肝硬化程度等。

3.統計學分析，采用SPSS13.0軟件進行分析，組間差異統計采用單因素方差分析，比例之間的差別采用卡方檢驗。生存率采用Kaplan-Meier方法，P＜0.05表示差異有統計學意義。

結 果

1.三組患者的臨床病理特征:三組病人一般情況，詳見表1。數據顯示在HBsAg(+)、血清AFP及合并肝硬化方面，cHCC-CC和HCC有較大的相似性(P＞0.05)，但與 CC有顯著的差異(P ＜0.05);在腫瘤數目、大小和肝葉內的分布方面，三組患者差異無統計學意義(P＞0.05)。在門脈侵犯、淋巴結轉移及包膜完整方面，cHCC-CC與HCC有顯著差異(P ＜0.05)，但與 CC 無顯著差異(P ＞0.05)。在膽管侵犯方面，三者之間兩兩比較有顯著差異(P ＜0.05)，見表1。

表1 三組患者的臨床病理特征

2.三組患者生存率的比較 對三組病人進行術后電話隨訪顯示，其1年、3年生存率，cHCC-CC組為 52.4%、20.9%;HCC 組為 83.5%、68.3%;CC 組為80.1%、52.4%。三組病人累積存活比率比較有顯著差異(P ＜0.05)。

討 論

混合型肝癌是HCC與CC的混合瘤，其臨床特征與HCC及CC類似，術前依靠癥狀、血清腫瘤標志物及影像學檢查難獲確診。其病因學及其起源目前仍不清楚。王玉蘭等［2］則認為混合型肝癌具有肝臟祖細胞的免疫表型特征，可能起源于肝臟祖細胞的惡性轉化。一般說來，肝細胞癌的血管侵犯多以血管內形成癌栓的形式出現，這也是肝細胞癌最顯著的生長方式［3］，數據顯示在HBsAg(+)、血清AFP及合并肝硬化方面，cHCC-CC和HCC有較大的相似性(P＞0.05)，但與 CC 有顯著的差異(P ＜0.05);在門脈侵犯、淋巴結轉移及包膜完整方面，cHCC-CC與HCC有顯著差異(P＜0.05)。在膽管侵犯方面，三者之間兩兩比較有顯著差異(P＜0.05)，上述結果顯示cHCCCC相比HCC惡性程度更高，侵襲性更強，手術切除的機會更小。cHCC-CC術前影像學檢查及常規檢查很難明確診斷，Nakamura等認為伴CA19-9及CEA升高的富血供腫物及伴有AFP升高的乏血供腫物是提示cHCC-CC的指征。本研究結果也顯示HBsAg、AFP及CA19-9同時呈陽性的cHCC-CC占總數的25.7%，HBsAg及CA19-9同時呈陽性則占20%，兩者相加接近50%。因此，具有類似HCC影像學表現的肝腫物，如同時伴有肝炎背景、AFP及CA19-9同時升高或伴有肝炎背景及CA19-9升高，應懷疑cHCC-CC可能。手術切除是目前治療混合型肝癌最有效的方法，既往文獻報道混合型肝癌的臨床病理特征及預后差異很大［4］。從我們目前的臨床資料來看，混合型肝癌的進展及預后較肝細胞癌和肝內膽管細胞癌差。cHCC-CC在乙肝病毒感染、AFP水平及肝硬化基礎方面與HCC相似，而在包膜完整、門靜脈侵犯和淋巴結轉移方面則與CC相似。其術前確診仍較為困難，術前影像檢查聯合細針穿刺活檢及有無肝硬化、AFP水平可能對診斷有一定的作用。

1 中國抗癌協會肝癌專業委員會，中華醫學會肝病學會肝癌學組.原發性肝癌規范化病理診斷方案專家共識［J］.腫瘤，2011，31(4):285-287.

2 王玉蘭，杜經麗，韋立新，等.肝細胞癌膽管癌并存6例臨床病理分析［J］.診斷病理學雜志，2009，16(2):92-95.

3 殷欣，張博恒，陳曉泓.115例混合型肝癌臨床病理特征及預后分析［J］.中華消化雜志，2011，31(2):73-76.

4 武嶠，何小東，劉衛，等.混合型肝癌的臨床病理特點及預后分析［J］.中華肝膽外科雜志，2011，17(12):974-977.