低位直腸癌保肛術吻合口瘺的預防與治療

趙小勇 邵磊

低位直腸癌是直腸上皮源性惡性腫瘤，約占直腸癌患者的70%，低位直腸癌保肛術后吻合口瘺是其最主要、嚴重的并發癥，可危及生命。由于低位直腸癌的特殊性，保肛術后吻合口瘺明顯高于其他部位的發生率［1］。筆者對本院198例進行開腹直腸癌保肛術發生吻合口瘺的13例患者進行回顧性分析，探討低位直腸癌保肛術后吻合口瘺的預防措施與治療方法，現報告如下。

資料與方法

1.一般資料:選取本院2009年4月～2011年8月進行開腹直腸癌保肛手術患者198例，其中男性114例，女性84例，年齡為23～78歲，平均年齡為(55.6±3.8)歲，其中145例患者為60歲以上，55例為合并高血壓、低蛋白血癥、糖尿病等情況，39例患者合并腸梗阻。所有患者術前均進行了腸鏡檢查，確診為腺癌，腫瘤下緣與肛緣距離為4～11cm，均進行經腹直腸前切除術。采用雙吻合器吻合，術后3～8d發生吻合口瘺13例，Dukes A期3例，B期6例，C期4例。

2.方法:將198例患者進行常規手術前準備，術前3d進食全流質、無渣食物，預防性使用抗生素，術前1d下午給予全腸道灌洗液，口服。合并高血壓、低蛋白血癥、糖尿病等患者，術前應行有效的血壓及血糖正常水平控制，并糾正其低蛋白血癥。手術須嚴格遵照全直腸系膜切除術規范進行。行切除的標本中遠端長管切緣與腫瘤下緣距離都＞2cm，且術后兩端切緣都不存在癌殘留。手工吻合40例，吻合器吻合158例;在腹膜外吻合135例，腹腔內吻合63例;進行切除手術患者164例，托出式吻合患者34例。術后對吻合口是否可靠、無張力仔細檢查后，在盆底腹膜外置入吻合口，將盆腔腹膜進行縫合，同時置入雙管引流。患者術后每d行適度擴肛，使腸腔壓力降低，對吻合口愈合有較大幫助。21例腸梗阻患者進行術中腸道灌洗，另外18例腸梗阻患者進行預防性造瘺。

3.統計學處理:采用SPSS13.0軟件對數據進行統計學處理，計量資料采用χ2檢驗，以P＜0.05，為有顯著差異性，提示有統計學意義。

結 果

198例直腸癌患者保肛術后13例發生吻合口瘺情況，見表1。年齡＞60歲患者吻合口瘺發生率高于≤60歲患者，P＜0.05，差別有統計學意義。合并高血壓、低蛋白血癥、糖尿病及腸梗阻患者吻合口瘺發生率高于無合并患者，P＜0.05，差別有統計學意義。腹膜外吻合發生率高于腹膜內吻合發生率，P＜0.05，差別有統計學意義。6例患者吻合口瘺在觀察過程中有顯著腹膜炎現象出現，及時急診剖腹探查，其中3例盆腔與骶前間隙炎癥較重的患者，行吻合口段腸管切除，近端永久造口術，遠端封閉;3例患者盆腔與骶前間隙再次置入引流導管，在橫結腸雙腔經行造口術，術后14d摘除引流導管，術后90d成功閉瘺，腸管連續性恢復正常。7例患者禁食并給予抗感染的常規治療，同時行引流管抗生素溶液部分沖洗。13例吻合口瘺患者經過治療，14～90d均痊愈出院。

表1 直腸癌患者保肛術后13例發生吻合口瘺情況

討 論

在我國，直腸癌的發病率不斷上升，提高患者生存率的同時也要提高患者的生存質量，保留肛門對低位直腸癌患者有重要的意義。相關研究證實，不到3%的直腸癌向遠端浸潤＞2cm，因此，是低位直腸癌采用保肛術的重要依據［2］。隨著吻合器的不斷發展，越來越多的低位直腸癌患者采用保肛術治療，防止永久性結腸造口的痛苦，吻合口瘺的發生率也明顯降低。決定手術方式與吻合口位置的直接因素是直腸腫瘤的位置，位置越低，直腸游離范圍隨之擴大，造成吻合操作難度增加。吻合口越大，其擴張力越大，造成直腸的供血不足，而影響愈合功能［3］。抗感染能力的下降，可增加細菌感染率，從而增加吻合口瘺的發生率。本組結果顯示，198例直腸癌患者保肛術后，發生吻合口瘺13例(6.57%)，且隨著年齡的增長吻合口瘺發生率越高，主要由于年齡大，身體機能減弱，抗感染能力較差。高血壓、低蛋白、糖尿病是發生吻合口瘺的主要危險因素，由于此類患者組織能力差，愈合功能下降，易發生感染與并發癥。

術前應詳細了解患者身體狀況，并改善其身體狀況，有針對性的采取治療措施，盡量降低并發癥發生率;加強手術操作技術性，手術操作須輕、穩、準，避免吻合口過大，防止局部腸辟裂開，而吻合口釘合不嚴。使直腸遠端的游離距離減少，確保直腸遠端的血液供給，從而保證吻合口無張力。若進行手工縫合，針距與結扎力度要控制好;手術結束后，盡量將盆腔及骶前間隙的積血、積液清理干凈，準確置入引流管，避免與吻合口的直接接觸［4］。以上均可預防吻合口瘺的發生。

吻合口瘺發生后根據患者的不同情況采取手術治療方法與非手術治療，盡量減少患者的痛苦，短時間內痊愈出院。綜上所述，吻合口瘺可由多種原因造成，應給予針對性的治療及預防措施，可有效的降低其發生率與二次手術率，減輕患者的痛苦。

1 張躍志，于國峰，姜云濤，等.直腸癌雙吻合器保肛術后吻合口瘺的預防?J?.臨床和實驗醫學雜志，2010，9(22):1712-1713.

2 劉太平，趙汗青，李鴻，等.直腸癌保肛術后吻合口瘺的影響因素及其防治?J?.四川醫學，2011，32(7):1089-1091.

3 李煒，黃定洲.低位直腸癌保肛手術中吻合器的應用效果觀察?J?.海南醫學，2011，22(17):80-81.

4 葉興旺.吻合器在直腸癌保肛手術中的臨床體會?J?.中國現代藥物應用，2010，4(22):43-44.