慢性病自我管理方案在老年慢性病患者中的應(yīng)用評價

李來有 李艷玲 康琳

（河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院東院護理部，河北石家莊050035）

目前，老年慢性病患者與日俱增，老年人不只是面對一種慢性疾病，而且還有合并癥。慢性病對健康影響巨大，可能導(dǎo)致失能，使老年人失去自我照顧的能力；此外也影響幸福感［1］。老年慢性病患者的增加意味著需要一種新方法提供保健，教會患者自我管理，應(yīng)對疾病。而且自我管理方案必須針對一般疾病管理問題，如疲勞、疼痛、焦慮等。我們采用美國斯坦福大學(xué)開發(fā)的慢性病自我管理方案（CDSMP）應(yīng)用于患者中，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2009年8月～2010年8月，便利抽樣，在某三甲醫(yī)院進行內(nèi)科門診隨訪，納入患者90例。納入標準：（1）＞59歲；（2）患心絞痛或心力衰竭，慢性阻塞性肺部疾患（COPD）或哮喘，糖尿病，中風(fēng)；（3）溝通能力正常；（4）能參加為期6周的課程。排除標準：（1）患者預(yù)期壽命不到1年；（2）已參加特定疾病自我管理課程；（3）久居療養(yǎng)院。遵循自愿原則，將研究對象隨機分為干預(yù)組與對照組各45例，干預(yù)組接受CDSMP，對照組接受常規(guī)護理。

1.2 干預(yù)方法 CDSMP包括6周課程，每周2.5h。每個干預(yù)組10～13人，由兩名訓(xùn)練有素的衛(wèi)生專業(yè)人員詳細指導(dǎo)，嚴格執(zhí)行方案。該方案基于自我效能理論，結(jié)合戰(zhàn)略，提高自我效能：每周行動規(guī)劃與反饋；小組解決問題，重建健康行為；正確解釋癥狀，支持個人決策。課程內(nèi)容包括：運動；營養(yǎng)；認知癥狀管理；疲勞管理；藥物應(yīng)用；情緒管理；溝通；決策；解決問題。

1.3 測量工具 通過自我管理問卷，分別于課程開始前3周（T0）、課程結(jié)束后立即（T1）、課程結(jié)束后6個月（T2）收集數(shù)據(jù)評估。資料包括出生日期、性別、婚姻狀況、主要慢性病，測量自我效能、自我管理行為及健康狀況。

1.3.1 自我效能量表［2］由美國Stanford大學(xué)慢性疾病教育研究中心研制，中文版已在國內(nèi)廣泛使用，有較高的信度和效度。得分越高說明自我效能水平越高。

1.3.2 自我管理行為量表［3］采用美國Stanford大學(xué)慢性疾病教育研究中心研究的《慢性病自我管理研究測量表》中的自我管理行為量表，主要包括鍛煉、認知性癥狀管理與實踐、與醫(yī)生的溝通三個子量表，該量表廣泛應(yīng)用于慢性病患者自我管理的研究中，具有較高的效度和信度。

1.3.3 健康調(diào)查簡表（SF－36）［4］測量健康狀況，包括身體健康和心理健康兩個子量表，身體健康包含身體功能、角色限制（身體問題）、身體疼痛和整體健康（α＝0.77）；心理健康包含活力、社會功能、角色限制（情緒問題）、心理健康（α＝0.72）。得分越高，健康狀況越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 12.0軟件包進行統(tǒng)計分析，采用t檢驗、卡方檢驗、Mann－Whitney檢驗用于比較兩組的人口學(xué)特征和基線數(shù)據(jù)，協(xié)方差分析（ANCOVA）比較兩組核心變量。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般情況（表1）

表1 研究對象一般情況（例）

2.2 干預(yù)組主觀評價 45例患者完成所有課程，要求評價干預(yù)。研究對象評價CDSMP平均8.5分（范圍0～10分），熱衷于方案及相關(guān)書籍的學(xué)習(xí)，認為十分有益；并滿意工作人員的教授及學(xué)習(xí)氛圍。有25%的研究對象認為課程時間過長。

2.3 老年慢性病患者自我效能、自我管理行為及健康狀況 調(diào)整協(xié)變量與相關(guān)因素后，兩組患者干預(yù)前后自我效能、自我管理行為及健康狀況評分比較（表2）。

表2 兩組患者不同時間點自我效能、自我管理行為及健康狀況評分比較（s）

表2 兩組患者不同時間點自我效能、自我管理行為及健康狀況評分比較（s）

T1項目 T0 T2干預(yù)組 對照組自我效能 7.23±0.92 7.33±0.85 8.12±0.93 7.64±0.73 8.9干預(yù)組 對照組 干預(yù)組 對照組4±0.89 7.89±0.71癥狀管理自我效能 6.92±1.15 6.67±1.12 7.99±0.86 6.53±0.92 8.89±0.91 6.73±0.94疾病共性管理自我效能 7.56±1.23 7.58±0.87 8.78±1.31 7.98±1.12 9.63±0.89 8.12±1.02自我管理行為鍛煉 8.72±1.13 8.61±1.02 9.76±1.12 8.93±1.17 9.98±1.15 9.12±0.98認知性癥狀管理 7.61±1.22 7.87±1.24 8.96±1.38 7.96±1.36 9.89±1.01 8.25±1.13與醫(yī)生的溝通 4.92±1.51 5.14±1.56 6.23±1.32 5.11±1.57 7.79±1.06 6.16±1.26健康狀況身體健康 6.43±1.56 6.45±1.32 7.72±1.62 6.57±1.52 8.27±1.46 6.79±1.44心理健康 6.31±1.63 6.42±1.37 7.78±1.65 6.90±1.37 8.79±1.56 7.12±1.29

結(jié)果示：干預(yù)組患者經(jīng)過CDSMP后，自我效能、自我管理行為及健康狀況評分高于對照組，P＜0.01，差異有顯著意義。

3 討論

CDSMP是一創(chuàng)新干預(yù)，對自我效能、自我管理行為及健康狀況均有影響。Lazarus［5］建議，積極評價和有效應(yīng)對，將有助于獲得足夠的個人和社會應(yīng)對資源，如社會支持、家庭凝聚力、經(jīng)濟安全、自尊和社區(qū)服務(wù)。這些因素鼓勵個體有效調(diào)整和成功管理周圍的危險事件。Lazarus理論表明：心理和社會干預(yù)措施應(yīng)基于兩個前提：（1）早期干預(yù)，防止出現(xiàn)倒退軌跡；（2）開發(fā)應(yīng)對資源，支持進步軌跡。CDSMP模式的核心［6］就是以小組教育方式鼓勵慢性病人：（1）參與健康活動，建立健康行為；（2）減輕疾病對其生活的負面影響；（3）管理負性情緒對疾病癥狀的影響；（4）積極發(fā)展與醫(yī)療衛(wèi)生人員的伙伴關(guān)系，促進自體健康。

以健康教育、健康促進手段來進行疾病的第三級預(yù)防和康復(fù)，已在國外得到廣泛認同和推廣。自我管理行為是指為預(yù)防合并癥的發(fā)生和提升健康而采取的行為。本研究結(jié)果顯示，老年慢性病患者鍛煉、認知性癥狀管理實踐較多，與醫(yī)生溝通較低。在癥狀管理方面，雖然大部分患者選擇樂觀對待疾病，但只是偶爾會運用應(yīng)對技巧緩解不適感受所帶來的負面影響；在與醫(yī)生的溝通方面，患者與醫(yī)生進行溝通的時間和內(nèi)容都很有限。對不同時間組患者的自我管理行為進行比較，CDSMP后6個月，干預(yù)組患者在自我管理行為四個方面的得分最高，說明患者剛接受CDSMP時鍛煉相對較少，有時會與醫(yī)生交流病情或治療的有關(guān)問題。一段時間后，隨著癥狀的改善，進行鍛煉的時間逐漸增加，與醫(yī)生的溝通也更好。

自我效能被認為是CDSMP干預(yù)造成的任何癥狀改善的基礎(chǔ)，自我效能的功能主要是調(diào)節(jié)和控制行為，并通過行為調(diào)控對個體的健康結(jié)果產(chǎn)生影響。控制相關(guān)理論認為，自我效能的變化必須說明培訓(xùn)課程對健康的積極影響，因此，課程應(yīng)包括提高自我效能的策略。自我效能理論已成為自我管理課程取得積極成果的不可分割的部分，事實上本研究也證實了這一理論觀點。

本研究對象為自愿參加的慢性病人，他們比其他未參加的慢性病人有更強烈的愿望和動機，因此，本研究結(jié)果不一定能代表社區(qū)所有慢性病患者的情況。

總之，CDSMP 6個月后可改善參加者的自我管理行為、自我效能、部分健康狀況。雖然本項目不能取代傳統(tǒng)的醫(yī)療保健服務(wù)，但若經(jīng)重復(fù)研究，證實其效果和降低醫(yī)療費用的作用，至少可作為傳統(tǒng)醫(yī)療保健服務(wù)的一種補充，起到部分解決社區(qū)慢性病問題的作用。

［1］ Westert G P，Satariano W A，Schellevis F G，et al.Patterns of comorbidity and the use of health services in the Dutch population［J］.European Journal of Public Health，2001，11：365－ 372.

［2］ 于普林，葉文，劉雪榮，等.社區(qū)高血壓患者自我管理的效果評估［J］.中華流行病學(xué)雜志，2003，24（9）：790－793.

［3］ Lorig KR，Sobel DS，Stewart AL，et al.Evidence suggesting that a chronic diseaseself－management program can improve health status while reducing utilization and costs：a randomized trial［J］.Med Care，1999，37：5－14.

［4］ 王素華.SF－36健康調(diào)查表的應(yīng)用［J］.國外醫(yī)學(xué)社會醫(yī)學(xué)分冊，2003，10（2）：266－268.

［5］ Lazarus R.Coping and research：Past present and future［J］.Psychosomatic Medicine，1993，55：234－247.

［6］ Lorig KR Ritter P，Stewart A L，et al.Chronic disease selfmanagement program：2－year health status and health care utilization outcomes［J］.Medical Care，2001，39（11）：1217－1223.