改良PICC外測(cè)量法對(duì)放置導(dǎo)管末端于合適位的效果分析

潘愛(ài)君 袁微微

（浙江省寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院，浙江寧波315040）

經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管（PICC）因其留置時(shí)間長(zhǎng)、保護(hù)患者血管、減輕患者痛苦等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床。中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈治療護(hù)理專業(yè)委員會(huì)制訂的輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則［1］中要求，PICC置管后應(yīng)常規(guī)接受胸片檢查，確定導(dǎo)管末端位置，PICC導(dǎo)管末端應(yīng)放在上腔靜脈的下1／3段到上腔靜脈與右心房的連接處。導(dǎo)管末端位置不當(dāng)，可引起一系列并發(fā)癥［2－6］。盡管PICC實(shí)時(shí)定位技術(shù)在不斷改良，如X線透視下、DSA引導(dǎo)下、超聲引導(dǎo)下、心房?jī)?nèi)心電導(dǎo)引定位行PICC，可提高導(dǎo)管末端的到位率，但受到設(shè)備、技術(shù)、人員等限制、醫(yī)療費(fèi)用增加、X線輻射的危害等因素影響，使上述方法在臨床實(shí)施受到限制。體外測(cè)量確定導(dǎo)管置入長(zhǎng)度仍是目前評(píng)估導(dǎo)管末端位置的最簡(jiǎn)便、有效的方法。因此，尋找一種正確的PICC外測(cè)量方法，使導(dǎo)管末端處于合適位，一直是護(hù)理專業(yè)人員不斷探索的問(wèn)題。2011年5～9月，我院放療科對(duì)76例PICC置管患者的體外測(cè)量方法進(jìn)行了改良，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2010年12月～2011年9月在我科需行PICC的患者139例，其中，男75例、女64例；年齡24～78歲，平均53.28歲；體重46～73kg，平均54.50kg。鼻咽癌54例、肺癌23例、食管癌21例、乳腺癌16例、大腸癌6例、胃癌5例、喉癌4例、腮腺癌3例、宮頸癌3例、口咽癌2例、胸腺瘤2例。需要化療或長(zhǎng)期補(bǔ)液。其中，右上肢置管112例，左上肢置管27例。2010年12月～2011年4月的63例患者為對(duì)照組，2011年5～9月的76例患者為觀察組。兩組患者在年齡、體重、疾病種類等方面的差異無(wú)顯著意義（P＞0.05）。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 采用的外周中心靜脈導(dǎo)管為美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的PICC管，型號(hào)為4Fr。

1.2.1 觀察組患者采用改良測(cè)量法預(yù)估導(dǎo)管位置（1）置管前詢問(wèn)患者準(zhǔn)確的身高、體重，或?yàn)榛颊哌M(jìn)行測(cè)量（老年患者以年輕時(shí)身高為準(zhǔn)，半年內(nèi)體重明顯變化的以原體重為準(zhǔn)）；（2）男性患者應(yīng)用Broca公式計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重，即標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）＝身高（cm）－100；女性患者應(yīng)用Broca改良公式計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重，即標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）＝身高（cm）－105［7］；（3）計(jì)算患者的實(shí)際體重與標(biāo)準(zhǔn)體重比［7］，即實(shí)際體重與標(biāo)準(zhǔn)體重比（%）＝（實(shí)際體重－標(biāo)準(zhǔn)體重）／同身高標(biāo)準(zhǔn)體重×100%，每10%的體重比變化代表1cm置管深度變化；（4）患者平臥位，正面朝上，外展手臂90°，測(cè)量穿刺點(diǎn)至右鎖骨頭（食指由胸骨上凹向右滑至右鎖骨頭最突出點(diǎn)）再由右鎖骨頭向下至胸骨角正中的距離；（5）根據(jù)患者超重或體重下降的百分比，對(duì)右鎖骨頭至胸骨角正中的距離進(jìn)行加減，如超重10%，減1cm，體重下降10%，増（1±3）cm止，確定置管長(zhǎng)度；（6）對(duì)不能取平臥位、手臂不能充分外展、穿衣厚的患者，可測(cè)量中指尖到肘橫紋下2cm的距離（筆者亦多次測(cè)量證實(shí)，一般人肘橫紋下2cm基本是手指尖到同側(cè)鎖骨頭的中點(diǎn)［8］），再將穿刺部位距肘橫紋下2cm的長(zhǎng)度進(jìn)行加減。

1.2.2 對(duì)照組測(cè)量方法 采用杜萍等［9］兩種PICC體外測(cè)量法比較研究中的A組測(cè)量法，即患者取平臥位，外展手臂90°，測(cè)量從穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折至第2肋的距離。每例患者在操作用物準(zhǔn)備前后各測(cè)量1次，有差異者再測(cè)量1次。以上測(cè)量均由同一名PICC專職護(hù)士操作。置管結(jié)束后行胸部X線攝片對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行定位。

1.3 評(píng)價(jià)方法 不同測(cè)量方法對(duì)導(dǎo)管末端位置預(yù)估的準(zhǔn)確率。置管后胸部X線攝片檢查PICC導(dǎo)管定位，若導(dǎo)管末端于心臟或僅達(dá)鎖骨下靜脈、上腔靜脈中上段，為導(dǎo)管末端位置預(yù)估不準(zhǔn)確；若胸部X線攝片示PICC導(dǎo)管末端在上腔靜脈下段，或雖位于其他血管，但經(jīng)調(diào)整導(dǎo)管后達(dá)到此位，均為導(dǎo)管末端位置預(yù)估準(zhǔn)確。比較兩種測(cè)量方法對(duì)導(dǎo)管未端位置預(yù)估的準(zhǔn)確率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1）

表1 兩組患者PICC導(dǎo)管末端置入上腔靜脈下段位的準(zhǔn)確率

3 討論

3.1 準(zhǔn)確外測(cè)量法使導(dǎo)管末端置于合適位的重要性 目前公認(rèn)的PICC導(dǎo)管末端的合適位置是上腔靜脈的下1／3，靠近上腔靜脈與右心房的交界處。這個(gè)部位，導(dǎo)管與血管平行，因奇靜脈的匯入，血流量大，還可使導(dǎo)管利用心臟的搏動(dòng)，防止纖維蛋白鞘的形成和血小板聚集。袁玲等［2］的研究表明，置管長(zhǎng)度過(guò)短、未到上腔靜脈，容易發(fā)生化學(xué)性靜脈炎；Cadman等［3］研究了導(dǎo)管與血栓形成的關(guān)系后認(rèn)為：導(dǎo)管末端放在上腔靜脈的上方比放在上腔靜脈下方與右心房交界處，靜脈血栓的發(fā)生率要高很多；Harako等［4］研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)導(dǎo)管末端位于上腔靜脈近端1／3時(shí)，導(dǎo)管末端很容易發(fā)生自然移位；而置管長(zhǎng)度過(guò)深，導(dǎo)管異位于心臟，可誘發(fā)心律失常，損傷右心房瓣膜，甚至引起急性心臟壓塞［5－6］。因此，體外預(yù)測(cè)量長(zhǎng)度的準(zhǔn)確性直接影響著PICC導(dǎo)管末端位置的正確與否，對(duì)患者的生命安全及治療都有著非常重要的意義。

3.2 推導(dǎo)改良PICC外測(cè)量方法的過(guò)程和原理在臨床應(yīng)用中，采用PICC導(dǎo)管廠家提供的“橫L”測(cè)量法均發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管末端異位于右心房的頻率較高，為此，我科曾應(yīng)用從穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)再加4cm（右側(cè)）、加5cm（左側(cè)）的外測(cè)量方法，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管末端位于上腔靜脈上段為多，甚至未達(dá)上腔靜脈。2010年12月起，我科開(kāi)始采用杜萍等［9］研究的A組方法進(jìn)行PICC置管長(zhǎng)度的外測(cè)量，發(fā)現(xiàn)明顯消瘦的患者（為放化療惡性腫瘤患者）PICC導(dǎo)管末端常達(dá)不到上腔靜脈下1／3，亦發(fā)現(xiàn)有肥胖患者導(dǎo)管插入心臟（胸片上心臟形態(tài)均呈橫位心），一般體形患者導(dǎo)管末端大多處于合適位。由此結(jié)合體型是影響胸片上心臟形態(tài)的重要生理因素的理論［10］，即瘦長(zhǎng)體型者呈垂位心、矮胖型者呈橫位心、正常青壯年呈斜位心，考慮不同身高、體重患者，需采用不同的測(cè)量方法。矮胖患者由右鎖骨頭至上腔靜脈與右心房交界處的距離短，反之，瘦長(zhǎng)患者距離長(zhǎng)，此距離的長(zhǎng)短應(yīng)以胸骨角為中心點(diǎn)，由實(shí)際體重與身高算出的標(biāo)準(zhǔn)體重比的不同來(lái)決定。最后觀察導(dǎo)管末端未到位患者的胸片，測(cè)量過(guò)深、過(guò)淺的長(zhǎng)度，分析長(zhǎng)度變化與體重比變化的關(guān)系，推導(dǎo)出每10%的體重比變化代表1cm置管深度變化。另外，筆者在PICC導(dǎo)管末端X線定位研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，不同個(gè)體上腔靜脈下段近右心房處與相對(duì)應(yīng)的椎體水平不同，最淺對(duì)應(yīng)胸椎5下緣水平，最深對(duì)應(yīng)胸椎8下緣水平，最大差異達(dá)6～7cm，由此推導(dǎo)出不同患者右鎖骨頭至胸骨角正中的距離最大加減至3cm。

3.3 改良體外測(cè)量法可提高置管位置的準(zhǔn)確性首先，改良測(cè)量法使護(hù)士對(duì)患者的骨性標(biāo)志定位更加具體、精確，不再模棱兩可，如右鎖骨頭最突出點(diǎn)、胸骨角正中，避免了鎖骨頭處皮尺反折向下時(shí)的測(cè)量誤差，減少了患者不能平臥、手臂不能90°外展等情況下的測(cè)量誤差。其次，改良測(cè)量法充分考慮了不同體重、體型患者心臟呈不同位置的解剖特點(diǎn)，推算出準(zhǔn)確的體外測(cè)量長(zhǎng)度，使PICC置管入上腔靜脈下段的準(zhǔn)確率達(dá)92.1%。

綜上所述，采用改良外測(cè)量方法置管安全，留置PICC導(dǎo)管長(zhǎng)度準(zhǔn)確，可有效提高PICC管置入上腔靜脈下段位的準(zhǔn)確率。此外，對(duì)應(yīng)用改良測(cè)量法失敗的病例進(jìn)行分析：導(dǎo)管置入過(guò)深2例，1例患者由于大量腹水，不適用改良法；1例患者近2月內(nèi)體重明顯下降，而心影位置無(wú)明顯改變（經(jīng)多次通過(guò)胸片、CT結(jié)果觀察患者體重下降與心影位置變化的時(shí)間關(guān)系，為6月左右），發(fā)生于改良測(cè)量法應(yīng)用初期。導(dǎo)管置入過(guò)淺4例，均為體重超重20%左右、年齡58歲以上的患者，查看胸片心臟形態(tài)呈斜位心，詢問(wèn)患者，告知青年期體型瘦，因懷孕、服藥、年齡等原因體重增加，考慮下垂的心影位置不易受肥胖因素的影響，而橫位心位置易受消瘦因素的影響，且在臨床進(jìn)一步應(yīng)用改良測(cè)量法時(shí)逐步得到證實(shí)。因此，應(yīng)用改良外測(cè)量法時(shí)，確定正確的實(shí)際體重非常重要，如詢問(wèn)患者半年內(nèi)有無(wú)明顯體重變化、青壯年期的體重，有胸片檢查者置管前看心臟形態(tài)，可進(jìn)一步提高PICC管置入合適位的準(zhǔn)確率。

（文中閱片結(jié)果承放射科羅雪芬副主任醫(yī)師指導(dǎo)，特致謝）

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