充氣式保溫機在嬰兒先天性心臟病手術中的應用效果觀察

陳春梅 業萍 龔靜

（南京醫科大學附屬南京兒童醫院麻醉手術科，江蘇南京210008）

心內直視手術時間長，溫度要求特別嚴格，患兒要經過保溫、降溫、復溫三個過程。第一階段是保溫，即保持手術間適宜溫度，使血管充盈，便于動靜脈穿刺。第二階段是降溫，讓患兒在低體溫、低代謝情況下進行心內無血直視手術。第三階段是復溫，即在心內手術操作完畢后，用體表復溫和體外循環復溫，在心臟復跳之前，使患者肛門溫度升至32℃，復跳后，肛門溫度升至37℃左右。近年來，成人圍手術期體溫變化的研究國內外很多，但嬰兒圍手術期體溫變化的研究尚少見。為此，我們對其進行了相關研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月～2011年12月同一外科組收治的先天性心臟病患兒共71例作為研究對象。其中，室間隔缺損（VSD）伴有中重度肺動脈高壓38例、VSD合并房間隔缺損（ASD）16例、VSD合并動脈導管未閉（PDA）11例、法洛四聯癥（TOF）5例、心內膜墊缺損（CAVC）1例。排除標準：（1）手術前體溫不在正常范圍，體溫波動大；（2）手術過程中降溫＜30℃或＞30℃；（3）手術時間＞5h；（4）手術過程中臨時需要降溫＜32℃；（5）改良超濾時間＜8min和＞10min。將71例先天性心臟病患兒隨機分為實驗組和對照組（對照組35例，實驗組36例）。術前患兒體溫均正常，兩組患兒月齡、體重、手術時間等比較差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。（表1）。

表1 兩組患兒一般資料比較（s）

表1 兩組患兒一般資料比較（s）

組別 例數 性別男 女 年齡（d） 體重（kg） 手術時間（h）35 17 18 25.3±9.61 2.94±0.47 3.29±0.34實驗組對照組36 21 15 27.1±7.73 2.87±0.36 3.17±0.42

1.2 方法 兩組患兒入室前1h均將手術間空調溫度調至25℃，入室后給予毛毯保暖。對照組平臥于普通手術床上，實驗組平臥于上置柔軟全棉手術用四折單的保溫毯上，連接充氣式保溫機。調節溫度為43℃。立即放置肛溫探頭，監測體溫變化。動靜脈穿刺等各項操作時注意保暖，避免過多暴露患兒，為患兒進行皮膚消毒均選用碘酒、酒精消毒液，鋪手術巾留出胸部正中切口。手術開始時關閉實驗組保溫機。室溫調節至22℃，以37℃鹽水淋灑心肌表面及沖洗切口，主動脈插管時室溫調節至18℃。手術中均采用4℃冷停跳液灌注主動脈根部，體外循環降溫均降至30℃，體外循環升溫時調節室溫在22℃，心臟復跳后調節室溫為25℃，實驗組打開保溫機，調節溫度為43℃。兩組均用改良超濾方法。

1.3 觀察指標 （1）持續監測體溫，具體觀察時間點為患兒插入肛溫探頭、手術鋪巾、心臟停跳、體外循環開始升溫、心臟復跳、停體外循環、超濾開始、超濾結束、離室前；（2）兩組患兒蘇醒時間、住ICU時間及術后1h胸腔引流量。

1.4 統計學方法 應用統計學軟件SPSS 11.0和SAT 7.0進行數據的處理分析。計量資料以均數±標準差（s）表示，兩組間比較采用t檢驗，以α＝0.05作為檢驗水準，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果

2.1 兩組患兒蘇醒時間、住ICU時間及術后1h胸腔引流量比較（表2）

表2 兩組患兒蘇醒時間、住ICU時間及術后1h胸腔引流量比較（s）

表2 兩組患兒蘇醒時間、住ICU時間及術后1h胸腔引流量比較（s）

△P＜0.05

組別 例數 蘇醒時間（h）住ICU時間（h）術后1h胸腔引流量（ml／kg）35 3.57±0.76 37.58±16.63 4.46±0.46實驗組 36 2.18±0.43△23.24±9.63△3.15±0.21對照組△

2.2 兩組患兒術中體溫變化（表3）

表3 兩組患兒術中體溫變化（℃，s）

表3 兩組患兒術中體溫變化（℃，s）

＊P＜0.05

組別 例數 患兒入室 手術鋪巾 心臟停跳 開始升溫 心臟復跳 停體外循環 離室前對照組 35 36.34±0.19 35.81±0.14 32.09±0.63 30.08±0.25 32.49±0.63 37.15±0.29 35.43±0.23實驗組 36 36.47±0.17 36.14±0.19＊32.03±0.25 30.06±0.13 32.47±0.75 37.18±0.26 36.81±0.16＊

2.3 兩組患兒改良超濾期間超濾時間及體溫變化（表4）

表4 兩組患兒改良超濾期間超濾時間及體溫變化

3 討論

3.1 嬰兒下丘腦體溫調節中樞發育尚未成熟，皮下脂肪薄，體表面積相對較大，體溫易受外界溫度的影響。機體主要是通過輻射、對流及傳導的方式散熱，大約90%的熱量是通過皮膚喪失，因此，必須減少經皮膚熱量的喪失來保持嬰兒體溫恒定。觸覺是外界對嬰兒最主要的感官刺激，給予嬰兒一個猶如母親溫暖懷抱的立體保溫毯，使機體表面形成一個有效的隔熱單元，可以有效減小輻射面積，減少皮膚蒸發，對于保持嬰兒術中中心體溫的恒定起了關鍵的作用。表3示，兩組患兒進入手術間時體溫均正常，而在消毒后手術鋪巾時兩者體溫均有下降，但實驗組好于對照組（P＜0.05），對照組體溫已經低于36℃，處于低體溫狀態。

3.2 超濾是將機體循環血液通過動脈管路泵血到超濾器，經靜脈管路回心房，這樣血液溫度受環境溫度影響很大。表4提示，改良超濾對體溫影響很大，兩組體溫在超濾后均有下降，但實驗組優于對照組（P＜0.05），對照組體溫下降明顯（低于36℃），處于低體溫狀態。超濾結束后如果單純依靠提高室溫的方法，對保持嬰兒體溫比較困難，最終其離開手術間體溫雖有少許提高，但仍低于36℃。而在患兒周圍提供一個熱單元，對維持小兒體溫有良好效果。

3.3 體外循環心臟直視手術后，出血是心臟外科常見的嚴重并發癥之一，其發生率為3%～6%，如不能及早診斷，則可造成血容量嚴重不足或急性心包填塞而危及病人生命［1］。圍手術期輕度低體溫對機體的不利影響導致凝血功能障礙，使血小板功能降低和抑制凝血級聯反應［2］。術后出血與體溫是相互作用的，出血多會導致有效心搏血量減少，造成微循環障礙，出現四肢皮膚濕冷。由表1～3我們會發現，術后1h胸腔－心包引流量實驗組優于對照組（P＜0.05），離開手術間時體溫方面實驗組優于對照組（P＜0.05），兩者呈現正相關狀態。充氣式升溫機的應用，在身體表面形成一個有效的隔熱層，還可以從外周向機體供應熱量，其在圍手術期保持患兒體溫恒定的重要性不言而喻。

3.4 低溫后果嚴重，可造成麻醉蘇醒延遲、心臟易激惹、呼吸抑制、肺血管阻力增高及藥物療效改變［3］。體溫輕度下降（低于中心溫度0.5～1.2℃）即可引發由于交感神經興奮所致的血壓增高。當中心溫度低于1℃時，可出現寒戰、機體耗氧量增加，使心臟負擔加重［4］。表1～3示，離開手術間的體溫明顯影響蘇醒及住ICU時間。由于低體溫時兒茶酚胺產生減少，使機體對外界環境刺激反應減弱，從而影響麻醉清醒的判斷，延長拔氣管插管時間。低體溫又直接抑制竇房結功能，減慢傳導，心率、心排出量隨體溫下降而降低，圍手術期出現低體溫還容易誘發室顫。而充氣式升溫機可保持患兒圍手術期體溫恒定，并向患兒提供均勻分布的熱量，可以預防術后并發癥，促進愈合。

［1］ 朱曉東，薛幸.心外科指南［M］.北京：世界圖書出版公司，1990：57.

［2］ 井玉生，丁寶峰，夏紅梅，等.嬰兒腹部手術術中體溫和凝血功能變化的研究［J］.中國臨床實用醫學，2010，04（02）：15－16.

［3］ Kurz A，Sessler DI，Lenhardt RA.Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical－wound infection and Temperature Group［J］.N Engl J Med，1996，334（19）：12209.

［4］ Sessler DI.Perianesthetic thermoregulation and heat balance in－humans［J］.FASEBJ，1993，7：638－644.