GnRH拮抗劑方案治療卵巢低反應患者的療效觀察與護理

王麗 葉貴丹 陳家仙 彭先敏

（遵義醫學院附屬醫院生殖中心，貴州遵義563000）

卵巢低反應是卵巢對促性腺激素（Gn）刺激反應不良的病理狀態，主要表現為卵巢刺激周期發育的卵泡數量少、血E2峰值低、Gn用量多、周期取消率高、獲卵數少和很低的妊娠率［1］。GnRH拮抗劑是對GnRH的1、2、3、6、10位氨基酸的修飾形成的GnRH類似物，它通過與GnRH競爭性結合GnRH受體而達到快速抑制內源性GnRH對垂體的興奮作用，這種快速抑制表現為在數小時內即出現促性腺激素的釋放減少［2］，用于抑制自發的LH峰，以防提前排卵，按時行取卵術，完成體外受精－胚胎移植治療。臨床實踐證明，對卵巢低反應患者采用Gn－RH激動劑方案所獲得的卵子和優質胚胎數少，取消周期率高，妊娠率低。為此，我們采用GnRH拮抗劑方案，通過積極有效的治療和護理，明顯降低了促性腺激素（Gn）的用量，縮短治療時間，降低了費用，獲得滿意的效果。介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年1月～2011年1月25例第一周期在我院接受GnRH激動劑方案行體外受精－胚胎移植（包括常規IVF和ICSI）治療未妊娠的卵巢低反應患者。年齡26～46歲，平均37.3歲；不孕年限2～13年。所有患者至少符合以下1～2個標準：（1）年齡≥35歲；（2）既往有卵巢反應不良病史，體外受精－胚胎移植獲卵數≤5個或Gn用量≥40支；（3）月經第3天B超檢查竇卵泡數≤5個；（4）血清基礎FSH≥10IU／L。

1.2 方法

1.2.1 對照組 第一周期采用GnRH激動劑方案（包括長方案6例，短方案19例）。長方案：月經周期第21天或排卵后7d開始用GnRH激動劑（曲普瑞林，3.75mg／支，法國Signes）1～1.125mg，月經來潮第3～6d降調達標后行超促排卵，用Gn（果納芬75IU／支，瑞士，serono公司生產）150～450IU／d，視卵泡發育情況調整劑量，雙側卵巢有1～2個卵泡直徑≥18mm時停用Gn，當晚注射HCG 5 000～10 000IU后34～36h取卵，2～3d移植胚胎，移植后28～35d檢查見孕囊或宮外孕，確定為臨床妊娠。短方案：當月月經第2天開始用GnRH激動劑（達必佳：曲普瑞林，德國輝凌制藥有限公司）0.1mg／d垂體降調節，月經第3天同時予果納芬超促排卵，余同長方案。

1.2.2 觀察組 第二周期采用拮抗劑方案：在月經第3～5dB超檢查子宮內膜厚度＜5mm、最大卵泡直徑＜10mm，根據患者情況給予Gn（麗申寶／HMG，麗珠集團）150～300IU／d肌內注射，并根據陰道B超監測卵泡發育情況調整Gn的用量，當主導卵泡直徑達到12～14mm時，加用GnRH拮抗劑（思則凱）0.25mg／d，皮下注射直到HCG日，主導卵泡直徑＞18mm時停用Gn，余同長方案。

1.2.3 觀察方法 比較第一周期和第二周期Gn使用天數、Gn用量、獲卵數、可用胚胎數、優胚數、治療周期、藥費、并發癥、治療結局。

1.3 結果

1.3.1 25周期取消4周期（未獲卵1周期、無可用胚胎2周期、盆腔積液1周期），6例獲妊娠，完成周期的妊娠率為28.57%（6／21），其中，單胎4例，雙胎2例（均自然減為1胎），1例流產，5例已分娩，共2個男嬰和3個女嬰，均無異常。無出血、感染、卵巢蒂扭轉發生，黃體酮注射部位無明顯硬結產生。

1.3.2 GnRH拮抗劑與GnRH激動劑兩種方案結果自身比較（表1）

表1 兩種方案結果自身比較（s）

表1 兩種方案結果自身比較（s）

組別 周期數 Gn使用天數（d）Gn用量（支） 獲卵數（個） 優胚數（個） 可用胚胎數（個） 藥費（元）拮抗劑組 25 8.4±4.63 24.5±8.954.56±3.76 1.33±1.06 1.89±1.15 3 513±1 218激動劑組 25 9.3±4.05 38.54±13.163.6±2.05 1.15±1.02 1.69±1.17 13 362±4 211.2

2 護理

2.1 心理疏導 所有不孕癥患者都存在程度不等的心理壓力，而卵巢低反應者的年齡較大，長期輾轉診治未果或再婚及中年喪子迫切要求再生育，希望擁有自己的孩子，但昂貴的治療費用、反復就診、治療結果的不確定性，以及社會和家庭的壓力，使她們的心理問題更為嚴重。患者常常情緒變化頻繁而強烈，表現為孤立感、處事偏激、敏感、負罪感、恐懼、抑郁、緊張焦慮心理，而情緒變化易致受孕困難，從而形成不孕的惡性循環［3－4］。因此，護理上要做到：（1）充分發揮良好溝通的作用，語言規范、禮貌，多用解釋、鼓勵性的語言［5］，獲得真實詳細的資料，同時做好男方的心理指導；（2）檢查、治療、交談過程中注意保護患者的隱私；（3）詳細介紹選用拮抗劑方案的目的、治療步驟、手術過程及有關失敗的各種可能，告知術前各項檢查的目的、具體時間及注意事項，每個治療階段可能出現的情況、相關知識及注意事項。

2.2 正確給藥 嚴格執行醫囑并仔細核對，給藥時間和劑量必須準確，并注意觀察用藥反應。注射藥物多為粉劑，應將稀釋液沿藥瓶壁緩緩注入，旋轉藥瓶，待完全溶解后抽取藥液，排氣時避免浪費藥液，保證藥量足夠。注射黃體酮時，采用Z－Track肌肉注射法，拔針后用棉簽按壓至無藥液外溢為止［6］。對于需要帶藥在院外注射者，重點交代保存環境、溫度；詳細交代用藥時間、方法、劑量及可能發生的不良反應，告知患者出現任何問題及時與醫院聯系。

2.3 手術前后配合 取卵前用生理鹽水認真沖洗陰道；備齊所有物品、儀器；術中配合醫師并觀察患者情況，遵醫囑術后用藥。移植過程中與患者有效溝通，轉移注意力，使患者在放松狀態下完成移植；配合醫師推注胚胎，動作協調到位。

2.4 健康教育

2.4.1 合理安排治療時間，按時復診。調整飲食起居，不能接觸有毒有害物質，避免受涼感冒，放緩工作和生活節奏，正確處理人際關系，采用舒緩心情方法（如伸展全身、深呼吸、聽輕音樂等）使精神放松。

2.4.2 詳細告知所用藥物的作用、副作用、用藥時間、用法及用量，強調治療是一個連續的過程，不得擅自中斷和調整，做到按醫囑定時、準確用藥，以確保療效。注射思則凱的部位可能會發紅、出現小皮疹及癢感，這是一種正常反應，很快會自行消失，忌搔抓皮膚，以防感染。長期注射黃體酮易引起吸收不良，藥物蓄積導致局部紅腫、硬結、瘙癢、疼痛等，增加了患者的痛苦，也影響療效，故應交替更換注射部位；適當活動，局部皮膚按摩；肌注3h后熱敷或馬鈴薯貼敷。當出現腹脹、腹痛、尿少、陰道流血時，要及時復診。

2.4.3 在治療前3個月最好不要吸煙、喝酒、過量飲用咖啡，不宜過勞。男方避免接觸高溫環境（如桑拿浴），在女方月經8～10d排精后禁欲至取卵日取精。

2.4.4 據報道［6］，成熟的卵泡有可能破裂，增大的卵巢會發生扭轉。故治療過程中不要劇烈運動和干重活，改變體位時動作緩慢，保持大便通暢，及時排空膀胱。取卵后臥床休息，減少活動，以防出血，但應適當活動四肢，輕柔翻身，防靜脈血栓形成；禁同房和盆浴，必要時使用抗生素防感染。移植后休息1h離院 ，可以日常活動，不必臥床休息，生活起居如常；禁同房，以免引起子宮收縮，影響胚胎著床；多飲水，多進食蔬菜、水果、富含蛋白質、高纖維素食物。移植后14d檢查尿HCG，陽性者再過2～3周做陰道B超檢查，確定孕囊數目、位置。

3 討論

GnRH拮抗劑與GnRH受體有高度親和力，與受體競爭性結合，能直接、快速抑制垂體性腺軸，迅速抑制過早的LH峰，無需經過最初的垂體降調節階段，在停藥后2～4d垂體功能即可恢復［7］。

采用GnRH拮抗劑與GnRH激動劑方案治療相比，Gn使用天數和Gn用量減少，獲卵數和可用胚胎數有所增加，優胚率無明顯差異，妊娠率相對滿意；且可縮短治療周期，藥費明顯降低，來院復診次數減少，大大減輕了患者的負擔，心理壓力明顯減輕，情緒較為穩定，有利于受孕，患者依從性較好。

［1］ 朱曉明，蔡婕，黃荷鳳.卵巢低反應的診斷標準和預測［J］.中國實用婦科和產科雜志，2006，22（5）：388－390.

［2］ Al－lnanv H.Aboulghar M.GnRH antagonist in assisted reproduction a Cochrane reviewed［J］.Hum Reprod，2002，17（4）：874－885.

［3］ 菅福琴，張琪瑤，管群，等.體外受精－胚胎移植中的心理研究［J］.中國優生與遺傳雜志，2007，15（10）：101－102.

［4］ 李艷梅，李夢潔，柳雪琴，等.體外受精－胚胎移植患者的心理問題及護理研究［J］.中國計劃生育和婦產科，2010，2（3）：73－76.

［5］ 張彩霞，王丹丹，覃瑤琴.輔助生殖技術健康教育溝通中的作用［J］.中國婦幼保健，2011，26（15）：2260－2261.

［6］ 韋群，王紫蓮，聞國芬，等.15例促排卵后發生卵巢扭轉的誘因與護理對策［J］.中華護理雜志，2009，44（4）：367－368.

［7］ 曹云霞，胡頻.促性腺激素釋放激素激動劑及拮抗劑在體外受精－胚胎移植應用的比較［J］.生殖醫學雜志，2007，16（5）：323－324.