對手術室低年資護士實施風險管理的探討

沈潔芳 孫惠華

（上海交通大學附屬瑞金醫院手術室，上海200025）

護理風險是指在護理過程中不安全因素直接或間接導致患者死亡或傷殘后果的可能性［1］。手術室是醫院外科治療、診斷和搶救危重病人的重要場所，同時也是最易發生問題的高危科室。我院自2009年始運用頭腦風暴的形式，識別護理工作中現存的和潛在的風險，以提高手術室低年資護士的風險防范意識和能力，確保手術病人安全和自身安全。現將近3年的管理體會總結如下。

1 對象與方法

1.1 實施風險管理的對象 參加手術室工作第1～3年的低年資護士。本組研究對象為2006年8月～2008年8月進入手術室的護士，共15人，女性13人，男性2人。本科9人，占60%；大專4人，占26.7%；中專2人，占13.3%。

1.2 方法

1.2.1 成立手術室風險管理小組 手術室風險管理小組由科護士長、護士長、專科組長及帶教老師組成。風險管理小組主要職責：（1）定期召開例會，共同討論、分析并確認手術室護理風險等級；（2）制定風險干預措施；（3）監督各專科組護士尤其是低年資護士是否遵守操作規程，有無風險行為。

1.2.2 護理風險評估和預測

1.2.2.1 聚焦問題 采用頭腦風暴的形式由風險管理小組成員羅列手術室護理風險問題，并根據香港醫院管理局醫學會嚴重事件報告系統所采用的風險信任類別矩陣（即潛在危機矩陣，Potential Risk Matrix）的重要內容，對風險因素進行排序。計算公式為：概率×嚴重程度＝風險等級。風險的等級劃分為：10～25分為高風險，6～12分為中度風險，1～5分為低風險（表1）。

表1 風險得分等級表

1.2.2.2 分析問題 通過4W＋1H的方法即what（什么問題）；who（誰）；when（什么時間）；why（要因分析，如魚骨圖要因分析圖）；how（現在做得怎樣；離標準有多遠；如何達到標準；是否達標等），對所列出的不同等級的護理問題進行分析。

1.2.3 風險管理計劃和實施 針對頭腦風暴所羅列的不同風險等級問題提出解決的方案，制定執行計劃，設定質量改進計劃時間表。對于高風險的護理因素：1個月內采取行動，3個月內復查；對于中等風險的護理因素：1個月內采取行動，6個月內復查；低風險的護理因素：6～12個月內采取行動并復查。與此同時，在不同的時間段對低年資護士加強風險教育和護理安全教育，建立完善的風險預防機制，并進行護理風險監控。

1.2.4 手術室風險管理反饋 針對手術室風險管理措施及時進行反饋，做出相應的修改和培訓教育。對相關護理缺陷事件進行分析評價，并吸取經驗，及時修改補充原風險管理預案。

1.2.5 統計學處理 采用回顧性調查，自身對照研究。統計學軟件SPSS 13.0對所得數據進行統計學分析，資料采用卡方檢驗。

2 結果

2.1 聚焦和識別手術室護理風險因素 運用頭腦風暴的形式，將手術室護理風險因素分為兩大類。

2.1.1 護理風險因素A類 （1）術前：接錯病人，病人安全（機械性），病人安全（病理性）；（2）術中：清點有誤，術中冰凍標本有誤，體位放置不合理致神經損傷，病人灼傷，氣體安全問題，手術部位錯誤；（3）術后：各類導管脫出，病人墜床，病理標本有誤。

2.1.2 護理風險因素B類 （1）物品損壞：使用不當導致損壞，清洗、滅菌不當導致損壞；（2）物品遺失：物品組成不熟悉導致部件遺失，責任心不強導致遺失；（3）其他 ：護理文件書寫不規范，病人清潔保暖不到位。

2.2 根據風險信任類別矩陣，對手術室護理風險因素進行排序 將聚焦的手術室護理風險因素根據風險信任類別矩陣，發放到實施風險管理的低年資護士手中，對風險因素進行排序。其中，物品組成不熟悉導致部件遺失、責任心不強導致遺失，以及使用不當導致損壞分別位于手術室護理風險因素中前三項高風險等級。而病人安全（病理性）、病人墜床和氣體安全問題位于風險等級的最末三項（圖1）。

圖1 手術室護理風險因素

2.3 實施風險管理前后，手術室護理缺陷發生情況比 較（表2，3）

表2 2007～2010年手術室低年資護士護理缺陷發生情況（次）

表3 2007～2010年手術室低年資護士護理缺陷發生人次構成比的比較

3 討論

3.1 實施風險管理提高了風險意識

3.1.1 前瞻性教育是手術室風險管理的前提 加強低年資護士入科安全教育及入專科組風險教育。加強“手術室規章制度”和法律法規，如《醫療事故處理條例》的學習。對發生的護理過失，及時組織討論會，做到“五不放過”。組織低年資護士對護理缺陷進行自我對照評估，學習高年資護士應對風險的方法。教育護士正確認識當前工作中的風險，學會預測可能出現的風險，嚴謹慎獨；工作中嚴格、認真、準確執行各項規章制度和操作規程，嚴格落實規章制度是避免差錯事故發生的重要保證［2］，不可擅自改變操作流程和方法，切不可盲目行事，使護士從思想上提高風險意識，樹立正確風險觀。

3.1.2 前瞻性預防是防止手術室護理風險發生的必要手段 建立完善的風險預防機制，根據不同的護理風險等級有針對性地加強專業培訓，提高護士風險防范的意識，降低風險系數，如手術室定期的業務學習、疑難病例討論、新職工PBL教學、專科組輪轉、專科考試等，提高手術室專業理論知識和實際護理操作水平。針對所存在的護理風險，制定措施，減少風險發生的機會，控制風險事故的擴大和蔓延，盡可能減少損失，防止他人再次發生類似的風險事故。

3.2 成立手術室風險管理小組，加強各環節質量管理，建立健全各項規章制度 通過科護士長、護士長、專科組長及帶教老師組成的風險管理小組，加強術前、術中和術后各環節護理質量管理，對發生護理缺陷的低年資護士，加強風險復查和反饋，加強薄弱環節的管理，共同分析討論風險事故的原因，制定防范措施，修改和健全手術室各項規章制度，并組織低年資護士定期學習手術室規章制度和相關法律法規。

3.3 加強專業培訓，提高業務水平 本結果提示：手術室物品損壞和物品遺失為手術室高風險因素和主要、常見的護理缺陷，分析原因：（1）手術室器械、儀器設備多，且多為貴重精密器械、儀器；（2）精密貴重儀器、器械多用于復雜和大手術中，低年資護士對手術器械儀器接觸機會少，不熟悉，業務知識相對缺乏。對此，加強手術室業務學習，對相關儀器設備進行培訓和演練，制定標準操作流程，部分儀器設備納入低年資護士考核項目等，根據具體情況安排參加大手術，不斷提高專業理論知識和操作技能。

3.4 以人為本，合理安排手術排班，不斷提高自身素質 安排手術時采取以老帶新或適當安排有經驗的護士跟班，根據護士責任心、年資、能力合理搭配，避免發生潛在的風險問題。實行彈性排班，合理調整作息時間。

加強護士畢業后繼續教育和學習的能力，不斷學習手術室專業知識和器械儀器及手術操作技能，不斷學習新知識、新技術，與手術醫生同步學習和進步。例如，2009年開展的手術室機器人達芬奇手術，選送2006屆職工與手術醫生一起到香港進行機器人操作培訓，并取得相關培訓證書。同時，加強個人的責任心和事業心，強調慎獨精神和團結協作，不斷提高自身素質和自身修養。鼓勵在職教育、自學為主，在自學工程中提倡自學內容與工作目標相結合、實踐技能與崗位要求相結合、個人習慣與規范制度相結合［3］。

作為一家大型綜合性醫院，我院手術室承接著全院包括普外、心胸、神外、婦產、泌尿、傷骨科、眼科的各類手術，工作繁多，工作節奏快，挑戰性大。要培養一名能勝任各類手術配合；熟練掌握各種手術器械、手術儀器的安全使用；能應對各類急、危、重癥的手術室護士往往需要花很多年。在這一培養過程中，護士個體要經受多方面的考驗和磨煉，在心理、體力、智力上向一名合格的手術室護士發展。

進入手術室工作最初1～3年的低年資護士在工作經驗、應變能力和心理承受力方面較為欠缺和薄弱，是手術室護理安全的重要隱患。忽視低年資護士的安全風險，既有礙于手術室整體護理工作的完整性，包括病人安全、護理工作人員防護等，也損害了護理人員培養發展的過程。

作為提高手術室護理質量管理的重要部分，風險管理是重中之重，確保病人和手術室工作人員的安全是管理者必須重視的問題。通過實行風險管理，不斷識別護理工作中現存的和潛在的風險，查找工作中的薄弱環節，積極采取管理對策，提高護士風險防范意識和能力。

同時，風險管理也是護理人力資源培養和護理隊伍穩定的有力保障。通過各種預想、預防手段，改善低年資護士應變能力和心理承受能力，才能提高其工作適應力，激發學習能力的發揮，為手術室后備力量培養奠定堅實的基礎。

［1］ 鄒曉清.風險管理在臨床護理管理中的應用［J］.護理管理雜志，2003，3（6）：22.

［2］ 鄭新玲，王玉華.風險管理理論在手術室護理管理中的運用與效果［J］.護士進修雜志，2007，22（15）：1406－1407.

［3］ 魏革.手術室的風險管理現狀［J］.中華護理雜志，2007，42（9）：833－835.