胃癌多層螺旋CT的表現特征及其診斷價值

郭 琪 姚薇薇 杜恒峰 伍曉六

廣東省深圳市第二人民醫院放射科，廣東 深圳 518039

胃癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，以往其診斷主要依靠上消化道氣鋇雙重造影和胃鏡，但這兩種方法只能觀察到胃腔內的病變，無法準確了解胃癌對胃壁、胃腔外、鄰近組織器官有無侵犯及轉移等情況，不能對胃癌做出明確的分期診斷，影響手術和治療方案的制定。近年來隨著多層螺旋CT（MSCT）多期動態增強掃描在臨床上的廣泛使用，其掃描速度快、圖像質量高和多種三維重組技術已顯示出對胃癌良好的診斷和分期價值。本文回顧性分析經胃鏡活檢和/或手術病理證實的60例胃癌患者的MSCT圖像，探討胃癌MSCT的成像技術、診斷和分期價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者60例，男40例，女20例，年齡25歲～83歲，平均年齡56.1歲。CT檢查前均做過胃鏡檢查。43例手術治療，17例保守治療。

1.2 方法 采用西門子Somaton Plus 4型螺旋CT掃描機，層厚10mm，間距10mm，其中7例病變區加掃2～5mm層厚。患者常規空腹，檢查前30min服溫開水600ml～700ml，檢查前再服300ml～400ml。掃描前10min肌注654-2 10mg。60例常規取仰臥位，2例加掃右側臥位。掃描范圍自膈頂至雙腎下極平面，其中6例掃描至盆腔。CT平掃加增強掃描57例，CT單純平掃3例。三期增強掃描39例，二期增強掃描18例。造影劑采用碘海醇80ml～100ml經肘靜脈團注。7例掃描后做MPR重建。

1.3 病理類型 所有病例均經手術（39例）和胃鏡（21例）病理證實，其中腺癌40例，印戒細胞癌18例，鱗癌1例，腺癌合并印戒細胞癌1例。

2 結 果

2.1 CT分期與分型早期胃癌：7例，11.7%，腫瘤均位于胃竇部。表現為胃壁局限性增厚（圖1、2），6mm～20mm，平均8.9mm；伴有胃腔狹窄3例，其中輕度、中度、重度狹窄各1例；伴有胃壁腫塊1例，大小9mm× 11mm。7例手術沒有發現鄰近侵犯及遠處轉移等表現，屬臨床分期T1N0M0，病理上腫瘤未侵及粘膜下層及肌層。

進展期胃癌：53例，88.3%，腫瘤位于賁門胃底部13例，胃體部20例，胃竇部18例，全胃受累2例。采用Borrmann分型，其中蕈傘型18例，局限潰瘍型5例，浸潤潰瘍型13例，浸潤型17例。

2.2 CT表現

2.2.1 胃壁增厚：胃壁厚度＞5 mm（充盈良好的狀態下）而無明顯腫塊影者（圖3、4）。60例均有不同程度的不規則或不均勻胃壁增厚，為腫瘤組織侵犯粘膜層和肌層所致。

1）范圍：局限性增厚41例，占68.3%，表現為僅累及一個部位；廣泛性增厚19例，占31.7%，表現為累及兩個部位（胃底胃體部或胃體胃竇部）或三個部位（胃底胃體胃竇）。

2）厚度：5mm～26mm，平均12mm。

3）部位

圖5-8 男，45歲，進展期賁門癌，浸潤潰瘍型。圖5平掃，圖6動脈期，圖7靜脈期，圖8矢狀重建，賁門胃底胃壁增厚，不規則腫塊，門脈期強化更明顯，伴腔內潰瘍。

賁門胃底部：13例，占21.7%，其中僅累及賁門胃底2例，均表現為賁門區及周圍胃底區胃壁增厚；從賁門向下累及胃體直立部11例（同時也從賁門向上累及胃底4例），均表現為近胃小彎側胃體內后壁增厚。

胃體部：20例，占33.3%，其中僅累及胃體14例中，小彎側增厚8例、大彎側增厚3例，大彎小彎側均增厚3例；后（內）壁和前（外）壁均增厚11例，其中后內壁增厚為主6例（均為小彎側），前外壁增厚為主5例（大彎側3例、小彎側1例、大小彎均有1例），單純后（內）壁增厚3例（大小彎均有2例、小彎側1例）；胃體累及胃底3例中，胃壁四周環形廣泛增厚浸潤呈皮革胃1例、小彎側前外壁增厚為主1例、小彎側后壁增厚為主1例；胃體累及胃竇3例中，大彎小彎前外壁增厚為主1例、大彎小彎后壁增厚為1例、大彎側前外壁增厚為主1例。

胃竇部：25例，占41.7%，其中大小彎側均受累，其前后壁均增厚23例，其中以后壁增厚為主13例、前壁增厚為主4例，前后壁增厚程度相近6例（圖3、4）；單純后壁增厚2例。此外6例累及胃體及角切跡。

全胃受累：2例，占3.3%，胃底胃體胃竇均受累1例，胃壁廣泛環形增厚呈皮革胃；胃體胃竇賁門均受累1例，胃體部內后壁明顯增厚，胃竇部前后壁均明顯增厚。

腫瘤單獨侵犯一個部位35例，其中胃底2例、胃體14例、胃竇19例；腫瘤同時侵犯二個或三個部位25例，其中賁門胃底累及胃體直立部11例、胃竇累及胃體及角切跡6例、胃體累及胃竇3例、胃體累及胃底3例、胃體胃竇胃底/賁門均受累2例。

4）增強掃描：均表現為動脈期均勻或不均勻明顯強化，靜脈期強化至高峰，延遲期緩慢減退。

5）相關表現：胃壁僵直、胃腔狹窄變形，兩者均為腫瘤組織侵犯胃壁肌層所致。

胃壁僵直：胃壁自然弧度消失，本組病例均有不同程度和范圍的胃壁僵直。

胃腔狹窄變形：50例，占83.3%。賁門胃底癌主要表現為賁門狹窄11例，占84.6% (11/13)。胃體癌主要表現為局部或廣泛環形或不規則胃腔狹窄17例，占85%(17/20)。胃竇癌主要表現為局部或廣泛環形或不規則胃竇狹窄19例，占76%(19/25)，其中伴有幽門梗阻3例。全胃癌1例胃腔廣泛重度環形狹窄，呈皮革胃，1例胃竇中度不規則狹窄。

2.2.2 胃壁腫塊：在胃壁增厚基礎上，有明顯腫塊影者。29例，占48.3%。

1）表現：CT平掃腫塊呈寬基底與胃壁相連，表面凹凸不平，多呈不規則形（圖5-8），部分呈菜花狀，腫塊密度與正常胃壁組織相近，合并有壞死者腫塊內可見低密度影。鄰近胃壁不規則增厚，管壁僵硬，但范圍較局限。腫瘤生長方式主要表現為向腔內生長，向腔外生長僅有1例。

2）大小：0.9cmX1.1cm～7. 4cmX13.5cm，平均2.9cmX4.4cm。

3）部位：賁門胃底部13例（圖3），胃體部7例，胃竇部9例。

4）增強掃描：動脈期腫塊明顯強化，靜脈期強化到高峰（圖5-8），延遲期緩慢消退，同時胃壁正常三層結構被破壞，尤以進展期及晚期胃癌為明顯。

5）相關表現：潰瘍形成、腫瘤壞死。

潰瘍形成：19例，占31.7%。主要表現為腫塊內的不規則潰瘍，部分呈較典型的腔內龕影（圖4、5）。大小為0.2cmX0.3cm～2.2cmX3.5cm，平均1. 2cmX2.0cm。

腫瘤壞死：11例，占18.3%。主要表現為腫塊潰瘍伴壞死10例、單純腫塊內壞死1例。

2.2.3 周圍結構受侵

1）食管下端受累：8例，占13.3%，主要表現為粘膜增厚，可伴有管腔狹窄、管腔擴張、軟組織塊影等，均為賁門胃底癌所致。

2）胰腺受侵：10例，占16.7%，表現為與胰腺體、尾之間脂肪層消失，胰體、尾結構不清。

3）腹腔淋巴結腫大：29例，占50%，其中胃底小彎側及網膜囊內淋巴結腫大20例，胃體后壁旁淋巴結腫大4例，腹腔動脈周圍淋巴結腫大2例，腹主動脈旁淋巴結腫大1例，賁門周圍淋巴結腫大1例，脾門區淋巴結腫大1例。

4）網膜增厚：3例，占5%，其中大網膜增厚2例，呈結節樣改變，與大網膜間脂肪間隙內出現索條狀影；小網膜增厚粘連：1例。

5）腹膜增厚：2例，占3.3%。

6）腸粘連：3例，占5%，表現為小腸擴張、扭曲、粘連，腸壁模糊。

2.2.4 遠處轉移

1）肝轉移：5例，占5%，其中多發轉移2例。

2）胰腺轉移：2例，占3.3%。

3）腹水：2例，占3.3%。

4）胸水：1例，占1.7%

3 討 論

長期以來，胃癌診斷主要依靠鋇餐和胃鏡，但兩者均不能全面觀察胃癌病變、周圍組織臟器受侵情況以及腫瘤分期。而CT對此有明顯優勢，尤其是MSCT，近年來國內外對胃癌的螺旋CT掃描做了許多研究工作。

3.1 CT檢查方法 掃描前準備工作至關重要，是清楚顯示胃癌病變的重要前提，關鍵要點一是要使胃腔充盈良好、二是不要產生干擾偽影。以前采用檢查前30min口服1%陽性造影劑500ml，檢查前10min肌注山莨菪堿（654-2）10mg～20mg，上床檢查前再服用1%陽性造影劑500 ml的方法。目前國內外學者均主張使用水作為陰性對比劑[1,2]。我們的體會是飲水500ml～1000ml即可將胃腔充盈良好。

關于增強掃描，文獻中多采用三期增強掃描，即動脈期、靜脈期（門脈期）、延遲期。我們根據動脈期和靜脈期就可反應胃癌的強化特點（動脈期明顯強化，靜脈期強化到高峰，延遲期緩慢消退），采用動脈期和靜脈期的二期增強掃描，顯示效果良好，簡化了掃描程序，縮短了檢查時間。

關于掃描體位，與鋇餐類似，合適的體位與適當改變體位對顯示病變很有幫助。如仰臥位對于胃前壁、胃大彎及小彎側粘膜皺襞的異常改變顯示較滿意，胃底、賁門及胃后壁病變有時需要變換左側臥位、右側臥位（圖5-8）及俯臥位才能滿意顯示[3]。但實際工作中，主要還是采用仰臥位，變換體位并不常用，原因一是不方便，二是掃描時間延長。

3.2 早期胃癌CT表現特征 早期胃癌病變局限于粘膜及粘膜下層，特征表現為胃壁局限性增厚，主要位于胃竇部，有時可伴有胃腔狹窄，如本組7例早期胃癌既是如此表現。但是，早期胃癌一般尚未引起胃壁增厚，因而CT早期診斷很困難[4]，需要結合其他檢查手段（如胃鏡或胃腸造影等）綜合判定。鋇餐檢查通過粘膜相、充盈相及結合動態觀察，對早期胃癌有一定的診斷價值。CT多平面重建、仿真內窺鏡技術等[5,6]，可從不同角度觀察病變，提高胃癌的診斷率及治療前評估的準確性。特別是結合CTVE，可發現胃腔內5mm的隆起或凹陷性病變[4]。也有采用高峰期增強和容積掃描技術，不再僅僅依靠胃壁厚度的變化來判斷有無異常，如可根據胃壁的異常強化和胃壁增厚，以及胃粘膜的變化來判斷有無異常，大大地提高了胃癌的檢出率，并實現了對早期胃癌的檢出。

3.3 進展期胃癌CT表現特征 CT對早期胃癌診斷作用有限，而對中、晚期胃癌診斷具有優越性。結合文獻及本組病例將主要表現歸納為四類：①胃壁增厚及相關表現：厚度＞5mm，平均12mm；以局限性增厚為主；明顯不均勻強化，以靜脈期強化顯著；胃癌部位不同表現也有不同特點，如賁門胃底癌表現為賁門區、周圍胃底區胃壁增厚及胃體直立部近胃小彎側內后壁增厚；胃體癌以小彎側增厚為主，小彎側增厚以后內壁增厚為主，大彎側增厚以前外壁增厚為主；胃竇癌大小彎側均易受累，以后壁增厚為主。相關表現有胃壁僵直、胃腔狹窄變形（多表現為不規則變形、局限性狹窄）及幽門不全梗阻。②胃壁腫塊及相關表現：多為表面凸凹不平的不規則塊影，腫塊強化特點為動脈期明顯強化，靜脈期強化到高峰，延遲期緩慢消退。相關表現有腫塊壞死與潰瘍形成，少見，不易顯示，與鋇餐相似，一旦發現腔內龕影，有診斷意義。③腫瘤侵犯周圍結構：主要有淋巴結轉移、食管下端受累、大網膜受累、胰腺侵犯等。④遠處轉移：主要有肝、胰腺轉移，腹腔轉移的腹水，腹腔種植等。

3.4 CT診斷及應用價值

1）MSCT空間分辨率和密度分辨率高，圖像清晰，大體解剖顯示好，尤其是對胃壁厚度和胃周情況顯示具有明顯優勢[7]。

2）具有多平面重建（圖3、4）、仿真內鏡技術、透視技術等優勢，從不同角度觀察病變情況，提高診斷及評估的準確性。

3）對于主要向壁外或壁間生長的腫瘤具有獨特的診斷作用，明顯優于胃鏡和鋇餐檢查。

4）不僅能了解病變的大小、范圍與周圍浸潤程度、有無淋巴結轉移與腹腔內種植以及有無肝臟等遠處轉移，而且能對胃癌進行TNM分期和指導臨床制定治療或手術方案[8.9]。

1.彭衛軍,周康榮,秦新裕. 應用動態CT和水充盈技術行胃癌CT分期與手術對照研究[J]. 臨床放射學雜志,1994,13（2）：94-97.

2.Horton KM, Fishman EK. Helical CT of the stomach: evaluation with water as an oral contrast agent[J]. AJR,1998，171: 1373-1376.

3.閆旭,沈文,李笑,等. 多層螺旋CT在胃腫瘤診斷中的應用研究[J]. 臨床放射學雜志,2002,21（8）:611.

4.楊曉鵬. 進展期與早期胃癌螺旋CT三期增強的診斷價值[J].中華放射學雜志,2001,35（4）：253-257.

5.馮琦,莊治國,許建榮.多層螺旋CT判斷胃癌胃壁浸潤深度的價值[J].中國醫學影像技術,2006,22（2）：257-259.

6.徐萬峰,張梅,劉志坤,等. CT在浸潤性胃癌診斷中與鋇餐及胃鏡的對比研究[J]. 罕少疾病雜志,2006,13(3):23-25.

7.陳克敏,潘自來.胃癌的影像學檢查進展[J]. 放射學實踐, 2006,21（7）:649-652.

8.畢志德,陳孟達,施承達. 螺旋CT對胃癌的診斷價值[J]. 浙江臨床醫學,2001,3（2）：69-70.

9.孫英,何丹. 16層螺旋CT仿真內窺鏡對胃癌的診斷價值及應用[J]. 中國CT和MRI雜志,2010,8(1):53-54.