非水泥全髖關節置換術治療腎移植術后股骨頭壞死4例

邵宏翊，李 為，周一新，郭 盛

非水泥全髖關節置換術治療腎移植術后股骨頭壞死4例

邵宏翊，李 為，周一新，郭 盛

腎移植;髖;關節置換術;股骨頭壞死

腎移植作為腎衰竭的治療方法已在臨床運用多年，但術后長期使用激素和免疫抑制藥可能帶來多臟器的損害，如感染、惡變等，在骨骼肌肉系統則可能引起骨骼缺血壞死，其發生率可在3% ～41%［1］，尤其可能引起股骨頭缺血壞死。在腎移植術后的患者中需要進行人工髖關節置換術的比例比普通人群高5倍以上［2，3］。本研究通過對腎移植術后股骨頭壞死并在我科接受非水泥型人工髖關節置換術的病例進行回顧性分析，探討其適應證、圍術期管理以及術后療效。

1 對象與方法

1.1 對象 2009－07至2011－12，在我科因腎移植術后出現股骨頭缺血壞死而進行人工全髖關節置換術的患者4例(6髖)，其中男2例(3髖)，女2例(3髖)，年齡24～63歲，平均47.7歲，所有患者股骨頭壞死均為Ficat分期Ⅳ期，關節面明顯塌陷，有明顯骨贅形成，患者髖關節功能嚴重受損。所有患者術前均服用免疫抑制藥抗排異反應，服用藥物包括嗎替麥考酚酯膠囊(驍悉，MMF)、環孢素A(CsA)、他莫克司(FK506)以及潑尼松。患者從接受腎移植到進行人工髖關節置換術平均為46個月(23～60個月)。其中2例(3髖)在手術前肌酐、尿素氮為正常水平;1例(2髖)肌酐正常、尿素氮輕度升高，為12.9 mmol/L;另有1例(1髖)術前尿素氮為13.6 mmol/L，肌酐為186 mmol/L。

1.2 方法

1.2.1 手術過程 所有患者采用蛛網膜下腔和硬膜外聯合麻醉，并且由麻醉醫師控制術中血壓在120/60 mmHg左右，以避免因血壓過高引起術中意外及增加出血，同時避免血壓過低引起腎灌注不足而影響腎功能。患者手術時均采用側臥位進行，在固定患者體位時注意防止髂窩處受壓從而影響移植腎。所有手術均由我科高年資醫師完成，采用髖關節后外側入路暴露髖關節，術中注意充分止血，而后按手術常規進行髖臼及股骨假體的安放，術中均采用了非水泥全髖關節系統，其中option髖臼假體與srom股骨柄2髖(Depuy公司)，option髖臼假體與 summit股骨柄2髖(Depuy公司)，pinnacle髖臼假體與 summit股骨柄1髖(Depuy公司)，Exceed髖臼假體與Biometric股骨柄1髖(Biomet公司)。其中一例髖關節進行了2枚輔助鏍釘固定，其余均未使用鏍釘輔助固定。手術時間平均為76 min(60～90 min)，術中平均出血量315 ml(150～400 ml)，術畢放置負壓引流管。

1.2.2 圍術期處理及術后康復 所有患者圍術期仍按腎移植術后免疫抑制藥用量進行維持治療，同時術后注意檢測腎功能，包括尿素氮與肌酐，術后常規使用頭孢二代抗生素預防性抗感染治療3 d。1例術前合并重度高血壓，為高血壓三期，血壓在200/120 mmHg左右，將血壓調整至正常范圍(135/85 mmHg以下)后再進行手術治療。術后第2天拔除引流管，鼓勵患者進行主動肌肉功能鍛煉，并逐漸下地活動，術后3個月時達到完全負重行走。患者術后3個月進行常規復查，以后每年復查1次。

1.2.3 術后評估 患者術前術后均采用Harris評分系統進行髖關節的系統評估。術后患者進行復查時常規拍雙髖關節前后位及側位來評估髖關節假體的位置及判斷假體是否松動。所有髖關節假體均采用了非水泥全髖關節系統，如出現“點焊”征或者骨小梁與假體的整合則認為固定良好可靠，而出現假體移位或者燒結顆粒脫落的現象則考慮為假體松動。

2 結 果

本組4例6髖，術后隨訪時間為8～31個月，平均25個月。患者術前Harris評分為26～62分，平均34分。最后一次隨訪中Harris評分為73～95分，平均86分。通過全髖關節置換術患者基本恢復了髖關節功能，明顯減輕了疼痛，改善了生活質量。本組患者術后X線片提示假體位置良好，在隨訪中未出現假體移位等松動跡象，術后恢復良好，未出現圍術期腎功能損害的病例，傷口均為Ⅰ/甲愈合，未出現傷口感染跡象。并且直至最后一次隨訪，未出現任何假體周圍感染的跡象。本組病例中未出現術后深靜脈血栓、假體脫位、假體周圍骨折等并發癥。

3 討 論

腎移植術后的患者因為在接受腎移植之前有激素使用史，同時術后本身還要使用免疫抑制藥以及激素，往往會出現骨壞死，尤其是股骨頭壞死的發生比例最高，占骨壞死的80%［4］。晚期股骨頭壞死(FicatⅣ期)是人工全髖關節置換術的適應證之一。本組患者術前均存在明顯的髖關節疼痛、功能障礙、畸形等情況，通過對患者進行人工髖關節手術治療，所有患者均不同程度地緩解了髖關節疼痛，糾正了畸形，提高了髖關節功能。因此腎移植術后引起的股骨頭缺血壞死病例可以通過人工髖關節手術來進行治療。

接受腎移植的患者很多都有合并癥，包括腎功能異常、血壓升高、貧血、血糖血脂異常，以及繼續使用免疫抑制藥或者激素等［5］。本組1例術前合并重度高血壓(三期)及腎功能障礙，1例為輕度腎功能受損。在圍術期過程中經過積極調整血壓，將血壓控制在合理范圍內，避免術中血壓過高引起出血過多導致血流動力學的改變，也避免血壓過低造成腎灌注不足引起腎功能障礙。手術操作過程中盡可能縮短手術時間，注意徹底止血，減少術中術后出血，從而減少手術給患者帶來的創傷。術后使用抗生素及其他藥物時注意使用肝臟代謝藥物以避免加重腎臟負擔，同時注意患者水電解質平衡，避免脫水、血鉀偏高等情況的出現。本組所有患者圍術期均進行了嚴格的檢查，同時調整血壓，檢測腎功能。術中均未出現大量出血，手術操作時間不長，因此雖然腎移植術前合并癥較多，但是只要進行合理的術前準備，這些并不是進行人工全髖關節置換術的手術禁忌證。

早期腎移植術后進行人工全髖關節置換術的病例往往采用骨水泥型髖關節假體進行人工全髖關節置換術，但是隨著假體設計的改進、手術技術的提高及圍術期的嚴格管理，采用非水泥型人工全髖關節置換術治療腎移植術后股骨頭壞死也成為一種選擇。本組病例均采用了非水泥型人工全髖關節，術后均獲得了良好的效果。國外文獻［6］也報道，采用非水泥型人工髖關節系統進行腎移植后股骨頭缺血壞死的治療取得了良好的效果。本組患者無明顯的骨質疏松的表現，股骨形態也無“煙囪”形態，因此采用非水泥人工髖關節系統可以很好地獲得良好的初始穩定性，同時良好的假體界面有利于骨長入從而獲得遠期良好的效果。因此腎移植后采用水泥型或者非水泥型人工髖關節系統主要取決于患者骨的質量、形態以及骨代謝的情況。

本組病例均采用了髖關節后外側手術入路，移植腎一般位于右側髂窩，因此進行左側全髖關節手術時患者為右側臥位，此時更需要注意避免阻擋板擠壓右側髂窩。在進行髖臼假體安放時，非水泥壓配臼杯安放需要進行打入，應避免過度打擊從而影響移植腎。本組有1例髖臼假體進行了2枚鏍釘輔助固定，因移植腎動靜脈一般吻合于髂血管，有可能改變了髂血管的走行，因此，在髖臼鏍釘的位置選擇上應盡可能在髖臼的后上方，以避免鏍釘進入髂窩從而影響移植腎。

綜上所述，腎移植術后出現的股骨頭缺血壞死是人工全髖關節置換術的適應證，只要注重圍術期的處理，選擇合適的假體，術中仔細操作，減少出血，采用人工全髖關節置換術可以改善患者的生活質量。本組例數較少，隨訪時間較短，對于非水泥髖關節假體在腎移植術后股骨頭壞死病例中的長期效果仍需要進一步的研究。

［1］Han D，Kim S，Chang J，et al.Avascular necrosis following renal transplantation［J］.Transplant Proc，1998，30:3034 －3035.

［2］Bucci J R，Oglesby R J，Agodoa L Y，et al.Hospitalizations for total hip arthroplasty after renal transplantation in the United States［J］.Am J Transplant，2002，2:999 －1004.

［3］Beaulé P E，Amstutz H C.Management of Ficat Stage III and IV osteonecrosis of the hip［J］.J Am Acad Orthop Surg，2004，12:96 －105.

［4］Hedri h，Cherif M，Zouaghi K.Avascular osteonecrosis after renal transplantation［J］.Transplant Proc，2007，39:1036 －1038.

［5］Nowicki P，Chaudhary H.Total hip replacement in renal transplant patients［J］.J Bone Jiont Surg，2007，89 －B:1561 －1566.

［6］Alpert B，Waddell J P，Morton J，et al.Cementless total hip arthroplasty in renal transplant patients ［J］.Clin Orthop，1992，284:164－169.

R687.4;R617

邵宏翊，男，1979年出生。博士，主治醫師。主要從事骨科臨床工作。

100035，北京積水潭醫院矯形骨科

(2012－02－14收稿 2012－08－16修回)

(責任編輯 岳建華)

論 著