右上腹經腹直肌單孔免氣腹雙視腹腔鏡下行膽囊切除膽總管探查術650例臨床報告

常海宏，戚會宏，唐致敦，牛維民，李熊濤，徐國平，馬彥成

（康樂縣人民醫院，甘肅 康樂 731500）

通過對手術創傷反應的人為干預，有可能使創傷反應向有利于機體的方面發展，實現外科手術微創化[1]。我院2002.9—2010.9已累計完成直視微創膽道手術3 000例，使膽道手術實現了微創、微痛或無痛化[2]。鑒于直視微創膽道手術切口太小，只有術者一人可看到術野，其他人員無法觀察到操作過程，使手術過程具有“神秘感”。我院于2010年10月又引進單孔雙視免氣腹腹腔鏡特制器械，它克服了直視微創膽道手術的上述缺點，具有現代腹腔鏡的優點，至今已完成膽囊切除膽總管探查術650例，效果較好。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組650例膽囊切除膽總管探查術中，膽囊切除592例，合并膽總管探查58例；非結石性膽囊炎12例，結石性膽囊炎638例；女385人，男265人，年齡12～88歲。單純膽囊摘除時間10～30min，各種因素所致的復雜膽囊及膽總管探查術40～130min，出血量 5～50m l。

1.2 應用解剖要點

膽囊位于肝臟下面，右縱溝前部的膽囊窩內。傳統觀點認為其通過疏松的結締組織與肝臟附著，該結締組織形成肝臟的膽囊附著面，從膽囊三角膽囊淋巴結的膽囊側開始至整個膽囊床形成板塊樣結構，邊緣與膽囊漿膜、肝臟漿膜融合，形成連接緊密的肝膽結合緣，這種肝臟的膽囊附著面稱膽囊板[3，4]。膽囊壺腹部、膽囊管、肝總管和膽總管統稱為“三管一壺”結構，即“Y”型膽道結構。

1.3 圍手術期處理

1.3.1 術前處理 術前常規檢查，選擇適應證（除膽道系統的惡性病變外，包括膽囊炎、膽囊結石以及上消化道穿孔患者均可用該術式處理），明確膽囊、膽總管病變情況，判斷有無嚴重粘連，右肝下緣位置高低；術前8 h禁食，2 h禁水，不插胃管和尿管，可不備皮，囑患者術前排尿。

1.3.2 術中處理 詳見手術方法。

1.3.3 術后處理 術后4～8 h即可下地活動，進流食，輸液1～3 d后出院。

1.4 手術材料與方法

1.4.1 手術材料 單孔雙視免氣腹腹腔鏡特制器械（北京諾科浩然公司研制）：鈦夾鉗、分離剪、直角鉗、彎分離鉗、抓持鉗、電分離鉤、持針器、腔鏡顯示器、照明沖洗剝離器等。

1.4.2 手術方法（1）硬膜外麻醉成功后，取劍突右下方經腹直肌進行膽囊切除，切口長約2.5 cm，進行膽總管探查，切口延長約3 cm，逐層入腹，懸吊腹橫肌腱性部分及腹膜。（2）連接腹腔鏡使腹內結構及操作過程傳輸于顯示器上，清晰顯示膽囊及周圍組織結構，可對手術過程進行錄像。顯露膽囊后，于體頸部提拉膽囊，用帶線紗布填塞并與其他組織器官隔開，充分顯露“三管一壺”結構。（3）在距膽總管約5mm處，用兩枚鈦夾鉗依次夾閉膽囊管，以彎分離鉗鉗夾提拉使其具有一定的張力，距鈦夾鉗約2mm處剪斷，檢查膽囊管夾閉完全穩妥，分離顯露膽囊動脈，依次上1～2枚鈦夾鉗后剪斷，或緊貼膽囊分離解剖，所遇到的動脈分支逐一電凝，不必使用鈦夾鉗，于頸部淋巴結的膽囊側放置球形帶線紗布，滾動式分離解剖膽囊，頸體部已移至切口，旋轉提拉使膽囊移出腹腔。對化膿壞疽性膽囊炎、膽囊結石，術中首先用硬膜外穿刺針減壓，準確切斷膽囊管后，以順逆結合法切除膽囊。紗布加壓止血，個別出血點電凝止血，檢查膽囊完整、無異常管道開口存在，清點器械后逐層關腹，多聚丙烯酸線皮內縫合，創可貼粘貼切口。

2 術后結果

650名患者中，5人傷口感染化膿，12人傷口有炎性液體滲出，16人在術中（硬膜外麻醉）出現咽喉部疼痛，3人術后出血。術后患者在4～8 h后下床活動，并可進少量流食，對有惡心癥狀者肌注胃復安后癥狀消失。患者術后住院時間最短16 h，最長5d（除膽總管探查者外）。

3 討論

從德國醫生1882年完成首例膽囊切除術至今，該手術的普及為膽囊疾患患者作出了巨大貢獻。隨著醫學科學的發展，診斷水平的提高，器械的不斷改進和更新，膽道病理生理研究的深入，經過無數次成功與失敗，人們逐漸形成共識：傳統開腹膽囊切除術，給患者造成了較大的創傷，如切口長，腹腔波及范圍廣，術后腸功能恢復所需時間長，切口愈合遲緩，影響多系統功能等。隨著現代外科手術的微創化、微痛或無痛化發展，電視腹腔鏡、單孔雙視免氣腹腹腔鏡等應運而生，已成為現代醫學發展的必然趨勢[2]。

3.1 單孔雙視免氣腹腹腔鏡下膽道手術的概念

該手術方式可在硬膜外麻醉下進行，無需全麻，不用氣腹，在直視和屏視結合下操作，術野直接或間接暴露在較多人面前。單孔雙視即術中取右上腹經腹直肌劍突右下方開約2 cm切口，腹腔內的情況既可通過直視看到，又可通過腹腔鏡顯示器供大家觀看，操作過程可以錄像。

3.2 術后并發癥分析

切口的感染化膿可能由病灶污染切口、止血欠佳、脂肪液化等因素所致；術中咽喉部疼痛，可能是術中操作時光源拉鉤牽拉刺激膈肌或提牽膽囊頸部所致的牽涉痛（膽咽反射）所致；遲發性出血因術中未處理膽囊動脈，只對其分支電凝引起。

3.3 單孔雙視免氣腹腹腔鏡的優點

（1）收到了電視腹腔鏡的微創效果；（2）硬膜外麻醉，不需全麻和二氧化碳氣腹，手術時間短，出血量少，腹腔干擾微小，胃腸功能恢復快，切口不需拆線，住院時間短；（3）既可經切口看到腹內術野，也可經腹腔鏡顯示器清晰地觀察整個手術過程，還可錄像備案；（4）適應證廣，能解決多數肝外膽道良性病變，能完成膽囊切除、膽總管探查、“T”管引流術以及上消化道穿孔修補術；（5）術前不需插胃管、尿管，可不備皮，避免了患者的痛苦和相應并發癥的產生；（6）切口疤痕微小、隱匿；（7）術后4～8 h 下床活動，并可進半流食；（8）術后微痛或無痛；（9）適用于老年及合并有心肺病變的高危患者。

4 體會

內鏡的出現及其技術的發展，使膽囊切除膽總管探查手術實現了微創化。有一定經驗的醫生認為雙視微創膽道手術很安全，切口長度相當于腹腔鏡散在多孔入路總和的1/3，右上腹單孔入路，對膽囊周圍予以保護，腹腔干擾范圍小，不需二氧化碳氣腹，可避免出現高碳酸血癥和肺血管灌流不足[5]等全身創傷反應。單孔雙視免氣腹腹腔鏡既具有直視微創膽道手術的優勢，又具有腹腔鏡一樣的顯示裝置，使手術過程能清晰地傳輸出來，可以錄像，便于教學和科研，同時還減少了患者全身的微觀創傷，如分子水平、細胞水平等[1]，避免了電視腹腔鏡的全身性創傷反應。總之，我院650例單孔雙視免氣腹腹腔鏡膽道手術，具有腹腔鏡的客觀微創效果：（1）術前不插胃管、尿管，避免對患者的上消化道、尿道和心理產生創傷；（2）右上腹微小切口，腹腔內操作局限在右上腹，創傷局限在膽囊周圍，范圍小，創傷輕；（3）不全麻，免氣腹對全身各系統功能無干擾。單孔雙視免氣腹腹腔鏡與電視腹腔鏡具有很多的不同，它是在總結了電視腹腔鏡的優缺點后研制的系列器械。該術式麻醉方法簡單，手術時間短，出血少，術后無痛或微痛，恢復快，住院時間短，效果滿意，費用低，適應范圍廣，安全可靠，易于掌握，值得推廣。

[1]黃志強.微創外科與外科微創化的總體研究[J].中國微創外科雜志，2002（1）：1-5.

[2]常海宏，戚會宏，文東強，等.直視微創膽道手術220例臨床報告[J].蘭州醫學院學報，2004，30（3）：47-48.

[3]王鵬.直視微創無痛膽道手術的研究[J].中華實用醫學，2002，1（4）:24.

[4]王鵬.微創無痛膽道切除術 122例[J].中華外科雜志，1999，37（9）:576.

[5]羅開，黎介壽，李會堂，等.腹腔鏡膽囊切除圍手術期創傷應激、酸堿平衡和能量代謝[J].中華外科雜志，2002，40（12）:923.