腦出血并發肺部感染相關因素分析

楊慶仁 金鳳琴 丁紅玲

漯河醫專三附院內科 漯河 462002

腦出血是中老年高血壓患者一種常見的嚴重腦血管疾病，是非外傷性腦實質內血管破裂引起的出血，它起病急驟、病情兇險、病死率高，是目前中老年人致死性疾病之一。肺部感染是其主要并發癥，不僅會加重患者的病情，也可以引起全身性細菌感染，同時也是腦出血患者多臟器功能衰竭的首要誘因和死亡的主要原因之一［1］。肺部感染的發生與病情嚴重程度直接影響腦出血病人的預后，因此，重視腦出血患者肺部感染的防治非常重要。我院神經內科2010－03—2011－12收治腦出血病人268例，其中合并肺部感染66例。具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010－03—2011－12神經內科住院腦出血病人268例，男166例，女102例，年齡40～86歲，平均66.4歲。其中并發肺部感染66例，所有患者均經頭顱CT或MRI確診符合腦出血的診斷標準。

1.2 診斷標準 醫院獲得性肺部感染按照衛生部2001年制訂的醫院感染診斷標準（試行）進行診斷，腦出血并發感染的診斷標準［2］是：排除發病前肺部感染者，凡腦出血患者出現下述五項中任意三項者則可確定診斷：（1）咳嗽、膿痰、呼吸深快等呼吸道癥狀。（2）雙肺聽診有干濕性啰音，呼吸音減弱和（或）不同程度肺實變體征。（3）體溫升高≥37.5℃伴血白細胞計數≥10×109個／L。（4）X線胸片呈炎性變。（5）痰培養獲得致病菌。

1.3 方法 對腦出血急性期患者應用回顧性調查分析，調查分析內容包括年齡、血壓、血糖、慢性阻塞性肺疾病、患者意識障礙程度、出血量等，腦出血急性期患者根據有無醫院肺部感染分為感染組和非感染組，對可能與醫院肺部感染有關的因素進行對比分析。

1.4 統計學處理方法 用SPSS 17.0軟件進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 急性腦出血合并肺部感染相關因素分析 （n）

2 結果

2.1 肺部感染情況 268例急性腦出血患者發生肺部感染66例，感染率24.6%；合并肺部感染組的病死率39.39%（26／66），非感染組為5.9%（12／202），2組比較差異有統計學意義（P＜0.01）；痰培養186次，培養出病原菌13種，其中革蘭氏陰性菌占66.1%，革蘭氏陽性菌占19.3%，真菌占13.2%，其他細菌占1.4%。

2.2 肺部感染與相關因素比較 （1）年齡：60歲以上年齡組并發肺部感染29.6%，60歲以下年齡組16.9%。P＜0.05。（2）有糖尿病史肺部感染30.7%高于無糖尿病史18.3%。P＜0.05。（3）吸煙及有原發肺部疾患如COPD、陳舊肺結核等合并肺部感染率48.1%，明顯高于無肺部疾患18.6%。P＜0.05。（4）出血量＞30mL以上并發肺部感染占39.3%高于出血量＜30mL 12.3%。P＜0.05。（5）意識障礙并發肺部感染占65.7%明顯高于無意識障礙8.4%。P＜0.05。見表1。

3 討論

腦出血患者容易出現肺部感染，并發肺部感染后，病死率明顯增加，本組研究顯示：感染組病死率達39.39%，非感染組5.9%，差異具有統計學意義，P＜0.05。發病原因：（1）在腦出血急性期患者中，中樞神經系統受損，顱內壓增高，易引起神經性肺水腫，導致肺淤血，其將直接導致患者出現呼吸衰竭，全身缺氧從而容易并發肺部感染。（2）在腦出血急性期患者中，感染或非感染因素均可導致全身性應激反應造成難以控制的瀑布式疾病反應即應激性損傷，而應激性損傷易受累的臟器是肺。（3）腦出血患者中樞神經受損，患者出現意識障礙，吞咽功能、咳嗽反射受損導致嘔吐物或食物向呼吸道反流誘發肺部感染，因此腦出血患者容易出現肺部感染。

3.1 年齡與肺部感染的關系 年齡越大并發肺部感染的可能性越高，本組急性腦出血病例中，大于60歲的患者感染率明顯增加，差異具有統計學意義。老年人由于肺結構和功能的退變，免疫功能低下往往合并多系統基礎病變。全身情況差，故并發肺部感染幾率明顯增高，老年人缺乏典型的肺炎臨床表現，極易漏診、延誤診斷和治療，出現多臟器功能衰竭而死亡。

3.2 意識障礙與肺部感染 本組資料顯示：隨著意識障礙程度的加重，肺部感染率明顯增高。腦出血患者意識水平的下降程度與病情嚴重性直接相關。隨著意識障礙程度的下降，可出現呼吸、吞咽及咳嗽反射等功能障礙從而出現排痰功能的下降，形成墜積性肺炎及吸入性肺炎。隨著意識障礙的嚴重，須建立人工氣道，行氣管插管或氣管切開，保持氣道通暢，必要時上呼吸機。氣道開放后由于上呼吸道的屏障作用消除或氣道局部創傷，為細菌感染提供了門戶，反復吸痰增加了感染的機會，同時醫院是各種帶菌者集中的地方，很多設施和某些器械受消毒條件限制易被病原體污染。因此開放氣道尤其是上呼吸機輔助呼吸的患者，肺部感染幾率將顯著增加［4］。

3.3 腦出血合并高血糖與肺部感染的關系 腦出血合并高血糖者肺部感染可顯著增加。高血糖使血漿滲透壓增加，中性粒細胞趨化吞噬，殺菌能力減弱，并可抑制T細胞功能，干擾TL2的生成，降低其活性，從而導致機體免疫功能低下，此外高血糖還有利于細菌在體內生長繁殖［5］。

3.4 吸煙及COPD陳舊性肺結核病史與肺部感染的關系吸煙及COPD陳舊性肺結核病史并發肺部感染率顯著增高。吸煙及COPD、陳舊性肺結核病史，呼吸道防御功能降低，肺部組織結構受到破壞，使肺泡吞噬細胞的吞噬殺菌功能明顯下降，常易導致肺部嚴重感染。

3.5 病原學結果 感染菌種呈多樣性，主要為革蘭氏陰性菌，革蘭氏陽性菌及真菌（條件致病菌），革蘭氏陰性菌中銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌等最常見。

綜上所述，腦出血患者并發肺部感染危險因素多，病死率高，因此要把腦出血合并肺部感染作為醫院感染監控重點，早預防、早診斷、早治療。具體措施：（1）病房要有良好的通風措施，定期進行消毒。（2）加強患者呼吸道管理，注意醫務人員的無菌操作。（3）及時翻身拍背吸痰。（4）對昏迷及呼吸衰竭的病人及時進行氣管插管或切開，必要時機械輔助呼吸，疑合并肺部感染時及時行氣管鏡吸痰、肺泡灌洗、病原菌監測、氣道管理。（5）嚴格消毒器械包括霧化器、濕化瓶、呼吸機管道等。（6）嚴格掌握使用皮質激素的指征、劑量和療程。（7）選擇敏感抗生素。（8）在控制感染的同時要積極控制高血糖。

肺部感染常為腦出血合并多臟器損害的首發臟器損害，容易進一步引起心臟功能損害、消化道出血、腎功能損害，最終導致患者死亡。因此，預防治療肺部感染是提高腦出血搶救成功率，降低病死率的必要措施之一。

［1］ 楊曉燕，陳郁鮮，林妙霞 .腦出血患者醫院內肺部感染的病原體及危險因素分析［J］.實用醫學雜志，2005，（19）：2 165－2 166.

［2］ 中華醫學會 .醫院獲得性肺炎診斷和治療指南［J］.中華結核和呼吸雜志，2002，22：202.

［3］ 歐小云，楊燕，姜麗娜 .急性腦卒中患者呼吸機相關肺炎分析［J］.解放軍護理雜志，2004，21（1）：48－49.

［4］ 趙云根，顧宇本，陳志軍，等 .老年呼吸道感染并精神障礙38例相關因素分析［J］.臨床肺科雜志，2007，12（5）：464.