經纖維支氣管鏡注藥治療重型顱腦傷并發肺感染的應用及護理

王莉英，張存海，葛學娣，方金燕

重型顱腦損傷患者一般昏迷時間長，且需機械通氣，因此，肺部感染是重度顱腦損傷患者常見的嚴重并發癥之一，也是死亡的主要原因之一［1］。纖維支氣管鏡(纖支鏡)氣管內注藥是治療重型顱腦損傷并發肺部感染的一種安全有效的方法，鏡下可直接抽吸痰液，解除深部氣道痰液阻塞，緩解患者呼吸困難的癥狀［2-3］，減少感染機會;對痰液進行細菌學檢查，指導臨床選擇針對性的抗生素［2］;可以用藥物沖洗，保持氣管內有高濃度的抗菌藥物，更有效地發揮抗感染作用［4］。現將我院39 例經纖支鏡氣管內注藥治療重型顱腦損傷并發肺部感染的臨床應用及護理配合體會報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇我院2010 年10 月至2011 年9 月收治的重型顱腦損傷并發肺部感染78 例，患者均經頭顱CT 或MRI 檢查證實重型顱腦損傷，肺部感染診斷符合《醫院感染診斷標準(試行)》［5］，男53 例，女25 例;年齡20 ～61(41.5±3.0)歲;致傷原因:交通事故傷51 例，打擊傷9 例，墜落傷11 例，其他7 例;腦挫裂傷并急性硬膜下血腫37 例，腦挫裂傷并顱內血腫21 例，硬膜下血腫并顱底骨折20 例;肺部感染發生時間為顱腦損傷后1 ～20(8.5±2.0)d。按照隨機數字表法分為觀察組和對照組各39 例，兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P ＞0.05)。

1.2 治療方法 對照組采用常規療法，包括化痰、平喘、氣道霧化及抗生素抗感染等治療。觀察組在對照組的基礎上經纖支鏡氣管內注藥治療。患者取平臥位，肩部墊軟枕，頭后仰，經鼻或口腔插入纖支鏡至氣管，吸凈氣管及支氣管腔內分泌物，之后將連接注射器的硅膠管通過纖支鏡活檢通道插入，分次緩慢注入37℃滅菌生理鹽水10 ～20 ml，總量不超過100 ml，注射后用負壓吸引，再根據術前藥敏試驗選用抗生素用37℃生理鹽水5 ml 稀釋后，注入病變支氣管內，每周2 ～3 次。根據患者病情療程1 ～4 周。1.3 療效判斷 以治愈、顯效及有效合計為總有效，計算總有效率，具體判定標準如下，治愈:臨床癥狀消失，白細胞計數及分類正常，胸部X 線片或胸部CT 示病灶完全吸收或僅遺留少許纖維索條陰影者。顯效:臨床癥狀明顯好轉，外周血白細胞、血氣分析正常，胸部影像學示炎癥陰影基本消失。有效:臨床癥狀有所改善，白細胞總數下降，胸部X 線片或胸部CT 示病灶有吸收。無效:癥狀無緩解，胸部影像學示病灶不吸收或擴大者。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0 軟件包進行統計學分析，計量資料以均數±標準差()表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P ＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的療效比較 觀察組的總有效率為97.4%，對照組為79.5%，觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.05，表1)。

表1 兩組患者的療效比較［例(%)］

2.2 兩組患者肺部感染控制時間比較 觀察組患者肺部感染控制時間為(9.0±3.5)d，對照組為(14.5±4.0)d，兩組比較差異有統計學意義(P ＜0.05)。

2.3 術中并發癥 行纖支鏡氣管內灌洗過程中，1例出現心律失常，3 例血氧飽和度降至85%，立即暫停操作，待癥狀緩解后治療。

3 護 理

3.1 術前護理

3.1.1 復習病歷資料 熟悉患者病史，查看術前血常規、血凝全套、血氣分析、胸部X 線片或胸部CT，如有異常及時報告醫生。

3.1.2 用物準備 備好已消毒好的纖支鏡、無菌物品(紗布、痰液收集器、注射器等)、滅菌石蠟油、2%利多卡因及搶救車，生理鹽水加溫至37℃左右，必要時備鎮靜劑。

3.1.3 患者準備 治療前2 h 暫停腸內營養，以防食物返流;床頭搖平，去枕平臥位，必要時肩下墊一軟枕，頭稍后仰;徹底清除人工氣道內和口鼻腔分泌物，上呼吸機給予100%純氧;檢查監護儀各導聯是否連接好。

3.2 術中配合及護理

3.2.1 密切配合醫生 ①將纖支鏡連接好負壓吸引裝置，將負壓調至0.04 ～0.0533 mPa，用滅菌石蠟油潤滑纖支鏡前端。②進鏡后，按醫囑接痰液收集器留取痰標本，連接注射器，將加溫至37℃左右的生理鹽水分次緩慢注入10 ～20 ml，總量不超過100 ml，注射后用負壓吸引，再根據術前藥敏試驗選用抗生素(0.5%甲硝唑10 ml 加地塞米松5 ～10 mg較為常用)用37℃生理鹽水5 ml 稀釋后，注入支氣管內。③如患者過度煩躁，適當給予約束或按醫囑給予鎮靜藥物。

3.2.2 嚴密觀察生命體征及病情變化 進鏡后密切觀察監護儀各項指標(心率、心律、血氧飽和度、呼吸、血壓)，同時觀察患者有無發紺、出汗、過度煩躁等。如患者出現心率＞140 次/min 或＜60 次/min、血氧飽和度下降至88%以下，出現心律不齊，發紺，過度煩躁應立即報告醫生，暫停操作或退鏡，待情況好轉后再繼續。如患者出現呼吸、心跳驟停等意外，應立即停止操作，配合醫生搶救。

3.2.3 嚴格無菌操作 操作過程中，嚴格無菌操作，減少感染機會，動作輕柔、并且快、穩，不能持續吸引以免造成患者缺氧加重。

3.3 術后護理 ①退鏡后繼續嚴密觀察生命體征，如不穩定及時報報醫生協助處理，并采取有效的護理措施。②保持呼吸道通暢，定時翻身拍背吸痰，觀察痰液的性質及量。做好口腔護理，擦凈口鼻周圍分泌物。③術后2 h 內暫停胃腸內營養注入。

［1］ 龔進紅，金麗芳，金月紅，等.纖維支氣管鏡下吸痰加沖洗治療重型顱腦傷患者肺部感染的護理［J］.東南國防醫藥，2010，12(2):166-167.

［2］ 羅洪海，彭玉平，李濤平，等.早期纖支鏡吸痰及支氣管肺泡灌洗救治重癥腦科患者的臨床意義［J］.四川醫學，2005，26(6):595-597.

［3］ 秦文婧，孟德榮，馮志軍.支氣管-肺泡灌洗術治療肺部炎癥20例［J］.第四軍醫大學學報，2007，28(5):464.

［4］ 李 鋒，陳 平，吳珍珍，等.顱腦損傷并發肺部感染相關因素及對策［J］.海南醫學，2005，16(8):13-14.

［5］ 中華人民共和國衛生部.醫院感染診斷標準(試行)［J］.中華醫學雜志，2001，81(5):314-320.