麻疹并肺炎患兒心肌酶譜的動態變化

姬秀紅，李 焰

(邯鄲市第二醫院，河北邯鄲056001)

麻疹是兒童常見的一種急性呼吸道傳染病，其傳染性很強，以皮丘疹、發熱及呼吸道癥狀為特征［1］。其病原體為麻疹病毒，麻疹病毒分類上屬于副黏病毒科麻疹病毒屬，為單負鏈RNA病毒。冬春季多發，一般3～5 a可出現一次爆發流行，但自麻疹減毒活疫苗問世以來，在我國未再出現大規模的爆發流行。而近年由于麻疹病毒變異、氣候環境變化、麻疹疫苗復種率低［2］等原因某些地區又開始出現小范圍的流行，并且伴有發病重癥率、病死率增高［3，4］，流行期延長，高峰后移的新特點，患兒例臨床癥狀多不典型，發熱1～2 d甚至發熱前即有皮疹出現。2009～2010年在邯鄲及周邊地區出現一次大規模的爆發流行。本研究對2009年9月～2010年6月在本院住院治療的369例麻疹并肺炎患兒心肌酶進行觀察、分析，為臨床更好地判斷患兒心肌是否存在損害、損害程度及診療提供依據，避免不必要的檢查與治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 369例2～36個月的麻疹并肺炎患兒，其中男263例、女106例，平均年齡12.55個月，8個月以下的患兒占25.5%，均經治療痊愈出院，針對心肌損害的治療僅給予7 d的果糖二磷酸鈉治療(160 mg/kg)，出院后據月齡給予常規劑量口服維生素C和輔酶Q10治療半月。隨訪1～3個月未出現乏力、蒼白、倦怠等癥狀，完全排除病毒性心肌炎可能。

1.2 抽血時間選擇 均在清晨空腹條件下取得，疹后2 d指疹后24～48 h之間取得血清樣本，疹后3 d指疹后48～72 h之間取得血清樣本，疹后4 d指疹后72～96 h之間取得血清樣本，疹后7 d指疹后144～168 h之間取得血清樣本，疹8 d指疹后168～192 h之間取得血清樣本。

1.3 診斷 麻疹診斷標準:患兒均有發熱、典型皮疹、血清麻疹特異性抗體檢查陽性。肺炎診斷標準:均經日本富士FCR-5000R掃描儀胸部正位片(CR)檢查，診斷為支氣管肺炎，且肺部有固定干或濕性羅音，CKMB化驗值高于正常值的患兒均行心電圖檢查，檢查結果均為竇性心律，ST-T未見明顯異常。據《實用兒科學》第七版心肌炎、疑似心肌炎、病毒性心肌炎診斷標準均不診斷心肌炎或病毒性心肌炎。ARDS診斷標準同樣采用《實用兒科學》第七版所述標準。

1.4 化驗數據取得 心肌酶天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、羥丁酸脫氫酶(HBDH)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CKMB)均采用上海科華生物工程股份有限公司生產的試劑盒，正常值范圍分別為0～40、109～245、95～250、25～200、0～24 U/L。血清心肌酶檢查，得出每例患兒各心肌酶具體數值，得出各心肌酶疹后第2、3、4、7、8天數據的平均值、標準差及患兒化驗數值高于正常范圍高界(各心肌酶仍參考成人正常值范圍)的百分率。

2 結果

2.1 心肌酶檢驗結果 見表1。

表1 不同時間檢測心肌酶值(U/L)

2.2 患兒心肌酶增高的百分率 疹后2 d患兒AST、LDH、HBDH、CK及CKMB升高百分率分別為85.96%、100%、91.23%、28.07%和64.91%，疹后3 d分別為93.33%、100%、91.11%、25.56%和67.78%，疹后 4 d分別為 85.92%、98.90%、 92.96%、21.13%和 60.56%，疹后 7 d分別為70.59%、100%、92.16%、17.65%和52.94%、疹后8 d分別為76.92%、100%、98.08%、5.77%和51.92%。

2.3 心肌酶參考范圍 見表2。

表2 麻疹并肺炎患兒疹后2、3、4、7、8 d心肌酶參考范圍(U/L)

3 討論

目前心肌酶譜正常值多為成人標準，但要注意小兒的正常值一般要高于成人。AST廣泛分布于人體各組織、器官中，主要在心、肝、骨骼肌、腎、胰、脾、肺、RBC中。其中以心肌細胞含量最豐富。它主要存在線粒體中(M-AST)［5］，胞質中(C-AST)僅占12%，可溶性的正常血清中AST很少，只有上述組織發生病變時，才釋放入血。LDH屬于氫轉移酶，體內廣泛分布［6］，在肝臟中活性最高，其次為心臟、骨骼肌、腎臟［7］，還分布在脾、胰、肺，它是由兩個不同的基因位點編碼的H(Heart)亞基和M(Muscle)亞基以不同比例組成的四聚體分子，形成五種同功酶，即LDH1(H4)、LDH2(H3M)、LDH3(H2M2)、LDH4(HM3)、LDH5(M4)，正常血清含量時，LDH2＞LDH1＞LDH3＞LDH4＞LDH5。故單純LDH檢測，易受多種因素影響，故臨床應綜合分析。HBDH是利用α-酮丁酸取代丙酮酸作為底物是所測的LDH活性，由于LDH的H亞基對此底物的親和力大，故HBDH基本反映LD1和LD2的活性［8］。CK是可逆地催化ATP及肌酸之間轉磷酸反應的酶，是細胞能量代謝的關鍵酶，根據分布的部位可分為肌肉型(M型)、腦型(B型)和線粒體型(Mt型)肌酸激酶同工酶。肌酸激酶有四種同功酶形式:肌肉型(MM)、腦型(BB)、雜化型(MB)和線粒體型(Mi-Mi)。MM型主要存在于各種肌肉細胞中，BB型主要存在于腦細胞中，MB型主要存在于心肌細胞中，MiMi型主要存在于心肌和骨骼肌線粒體中。CKMB特異地反映心肌損害，但亦受較多因素影響，如劇烈運動亦可導致CK、CKMB升高。心肌酶中LDH、CK、CKMB與病情自然發展進程相平行，但LDH標準差較大，數值離散度大，非心肌因素占比例較大，其特異性差，但其敏感性好。而CK、CKMB與病程急性期與恢復期平行變化。除麻疹病毒直接損傷心肌細胞造成心肌酶升高外，麻疹病毒感染后引起的免疫病理損傷一般在發病1周后，麻疹病毒感染后可激活、誘導細胞毒T淋巴細胞(CTL)和自然殺傷細胞(NK)，通過識別、殺傷被病毒感染的細胞，造成組織器官的損傷，AST、HBDH疹后8 d的回彈可能與此有關，但有待以后醫學研究證實。

本研究結果顯示，在麻疹并肺炎患兒中，心肌酶的增高非常普遍。本組不存在無皮疹的麻疹患兒，均以皮疹出現后的第2、3、4、7、8天的心肌酶測得值作為標準，與目前成人心肌酶正常值參考范圍作比較。除HBDH外，其他心肌酶測得值平均值高峰均出現在疹后3天，疹后4天開始下降，但AST、HBDH在下降過程中，于疹后8 d略有回升，且患兒的心肌酶增高百分率亦有上升，尤其HBDH的患兒增高百分率的高峰出現在疹后8 d。LDH、CK、CKMB的平均值及增高百分率則與病情發展、轉歸平行，較準確反映患兒病情變化情況。麻疹并肺炎嬰幼兒心肌酶普遍升高，但在本研究表2中的參考范圍內基本是安全的，如超出表2參考范圍，應提起臨床醫師警惕。建議降心肌酶譜檢查列為麻疹患兒的常規項目［9］。但心肌酶水平不能反映肺功能的損傷程度。

［1］汪明紅，陳殿雙，劉峰，等.麻疹94例心肌酶譜的臨床分析［J］.中國現代醫藥雜志，2007，9(4):40-41.

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［3］王佩，軋春妹.嬰兒麻疹并發癥382例的觀察及護理［J］.解放軍護理雜志，2010，27(10):777-778.

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［5］呂玨.血清天門冬氨酸氨基轉移酶線粒體同工酶在不同類型肝炎中的結果［J］.臨床檢驗雜志，2006，24(6):428.

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［9］周海蓮.麻疹與心肌酶譜相關性的臨床分析［J］.中國社區醫師(醫學專業)，2010，12(11):168.