年齡對雙向Glenn分流術后肺血管發育的影響

劉艷超，齊 杰，李 強，孟自力，賀延法，李巔遠

(1河北省胸科醫院，石家莊050041;2河北醫科大學;3阜外心血管病醫院)

雙向Glenn分流術作為一種姑息性手術，是將部分體循環靜脈血不經右心系統，直接回流至肺循環的一種手術方法，它適用于無法進行一期根治手術的復雜先天性心臟畸形。雙向Glenn分流術后肺動脈會得到進一步的發育，肺動脈發育情況對于進行根治性Fontan手術具有重要意義［1］。本研究回顧性分析接受非體外循環雙向Glenn分流術的肺血減少型先天性心臟病患兒的臨床資料，探討年齡對雙向Glenn分流術后肺血管發育的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007年3月～2010年11月在非體外循環下行雙向Glenn分流術的患兒25例，年齡6個月～12歲(5.2±3.6)歲，低年齡組(＜3歲)13例，高年齡組(＞3歲)12例。術后隨訪18～54個月、中位時間40個月。患兒術前均有明顯紫紺、氣促等癥狀，活動后加重，安靜時末梢氧飽和度58%～80%(70.34±6.31)%，紅細胞壓積0.48～0.69(0.58±0.10)，術前經胸片、超聲心動圖及心血管造影等明確診斷，其中18例患兒有術前造影資料。兩組患兒一般資料比較無統計學差異，具有可比性。

1.2 超聲心動圖 應用Philips iE 33型彩色多普勒超聲儀，探頭頻率S5-1 MHz。檢查時患兒保持安靜，不合作患兒檢查前口服10%水合氯醛(0.5 mL/ kg)鎮靜，入睡后檢查。分別于胸骨旁大動脈短軸、高位大動脈短軸及胸骨上窩多切面多次測量左、右肺動脈分支處內徑，取平均值;劍突下橫切、縱切面清楚顯示下腔靜脈和腹主動脈，多次測量過膈肌處降主動脈左右徑及前后徑，取平均值。

1.3 血管造影 采用日本東芝INFX 8000C血管造影機。①心室造影:采用左、右前斜軸位投照;②主動脈造影:采用正側位投照，導管置于主動脈弓部;③Glenn分流術后腔靜脈或肺動脈造影:導管置于上腔靜脈近心端或肺動脈造影。使用非離子型對比劑(碘帕醇，370 mgI/mL)。以上單次造影對比劑量(mL)為患兒體質量(kg)的1.0～1.2倍，2 s內注射完畢，要求造影能夠滿足解剖診斷。

1.4 手術方法 胸骨正中切口，切除大部分胸腺，心外探查，測肺動脈壓力，了解主肺動脈和左右肺動脈發育情況，充分游離上腔靜脈、奇靜脈、肺動脈。術中全身肝素化(150 IU/kg)，術畢用魚精蛋白中和肝素。利用兩根直角插管，分別在上腔靜脈遠端與右心房插管，相互連接建立臨時旁路;然后在右肺動脈水平橫斷上腔靜脈，其近心端切口用滑線連續往返縫閉。沿右肺動脈縱軸作切口，一般長1.5～2.0 cm，用6-0 prolene線連續縫合上腔靜脈遠端切口與該切口，行端側吻合。吻合完畢開放上腔靜脈和右肺動脈，檢查吻合口是否通暢、有無扭曲和出血。為防止吻合口狹窄，其中有4例患兒在吻合口前壁加用心包片。6例患兒均合并有較粗大的左上腔靜脈。先分別試阻兩側上腔靜脈，測壓若不超過28 mmHg，且患兒無頭部瘀血、水腫等上腔靜脈回流受阻表現，則分別阻斷，逐次完成與同側肺動脈的端側吻合。所有雙向Glenn分流術患兒在非體外循環下完成，并且保留了肺動脈瓣口的前向搏動性血流。術后早期均采用靜脈肝素抗凝治療，可以口服給藥后，即常規小劑量阿司匹林(25～50 mg/d)抗血小板治療3個月或更長時間。

1.5 觀察指標 對比觀察兩組患兒術后吻合口是否存在狹窄、肺動脈發育情況、McGoon比率(左、右肺動脈分支處內徑之和除以過膈肌處降主動脈內徑)、Nakata指數(左、右肺動脈橫截面積之和除以體表面積)。

1.6 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件包，對兩組患兒手術前、后肺動脈直徑變化、McGoon比率、Nakata指數采用配對t檢驗，以P≤0.05為有統計學差異。

2 結果

全組病例無死亡。隨訪18～54個月，超聲心動圖及血管造影均提示所有患兒吻合口通暢，無扭曲及血栓形成，發紺癥狀較術前均明顯減輕。兩組患兒的術前、術后McGoon比率、Nakata指數的對比情況見表1。

表1 兩組患兒行雙向Glenn手術后McGoon比率、Nakata指數比較(s)

表1 兩組患兒行雙向Glenn手術后McGoon比率、Nakata指數比較(s)

注:與低年齡組比較，*P＜0.05

組別 術前McGoon術后McGoon術前PAI (mm2/m2)術后PAI (mm2/m2)低年齡組 1.21±0.36 1.67±0.41 132.90±30.45 193.46±60.36高年齡組 1.21±0.19 1.58±0.25*132.36±31.98186.55±59.28*

3 討論

雙向Glenn分流術使上腔靜脈血氧含量低的體靜脈血不經過右心系統，直接進入肺動脈，既減輕了心臟負荷，改善了心功能，又增加了肺動脈的灌注血流，促進了肺動脈的發育［2］。本研究所納入的患兒均在非體外循環下行雙向Glenn分流術，該手術明顯減輕心臟負荷和提高肺動脈灌注，說明雙向Glenn手術對促進肺血管發育有較好的效果。Mc-Goon比率、Nakata指數是公認的評價肺血管發育的指標，在臨床的工作中，對評價肺血管的發育有較高的價值［3，4］。

本研究將所有患兒分為低年齡組和高年齡組，結果表明低年齡患兒行雙向Glenn分流術后肺血管發育要好于高年齡患兒，考慮為生理原因所致，即年齡越小，上腔靜脈的回心血量(面部和上肢的回心血量)占全部回心血量的比例越高［5］。本研究認為低年齡組患兒術后肺血管發育要好于高年齡組，原因是患兒3歲以前上腔靜脈血流量占回心血量的比例占優勢，進入肺循環的血流量較多，而3歲以后下腔靜脈的血流量占回心血量的比例占優勢。此外，低年齡組患兒的肺血管的可塑性要好于高年齡組［6］。本研究中兩組患兒術前紫紺等臨床癥狀明顯，行雙向Glenn分流術后兩組病例發紺癥狀較術前均明顯減輕，且低年齡患兒行雙向Glenn分流術后血氧飽和度的提高、心功能的改善及肺血管的發育均好于高年齡患兒，這與以前的相關報道結果一致。年齡大的患兒手術效果差的原因可能為心功能更加惡化，肺血管病變更加嚴重，側支循環建立更多，這些因素都會直接影響到手術效果。

綜上所述，雙向Glenn分流術對促進肺動脈的發育效果肯定，低齡患兒行雙向Glenn分流術，遠期肺動脈及肺小動脈的發育均取得了良好的效果，并增加了二期Fontan手術的手術機會，改善了長期預后，故建議早期對復雜先天性心臟病患兒行手術干預。

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［3］俞波，劉菲斯，鄒勇，等.超聲McGoon指數對法樂四聯癥肺動脈發育的評估［J］.實用臨床醫學，2007，8(11):106-109.

［4］李渝芬，張旭.肺動脈及肺靜脈指數在肺少血型先天性心臟病中的應用［J］.嶺南心血管病雜志，2008，14(3):158-159.

［5］Aeba R，Katogi T，Kashima I，et al.Factors influencing arterial oxygenation early after bidirectional cavopulmonary shunt without additional sources of pulmonary blood flow［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2000，120(3):589-595.

［6］張曉彤，劉迎龍，阮英茆，等.不伴體—肺動脈側支的嬰幼兒肺血減少型復雜先心病肺動脈發育程度的對比觀察［J］.中華小兒外科雜志，2006，27(6):291-294.