影響老年人跌倒的多維危險因素

曹 玲，佟貴鋒，楊 光，永富良一

目前，世界各國都面臨著老齡化的嚴峻挑戰，人口老齡化問題已經成為整個社會關注的焦點。據世界衛生組織的調查數據顯示，居住在社區的60歲以上老年人每年有30％的跌倒率；80歲以上的老年人則有40％～50％會發生跌倒。而在老年住院病人中，跌倒的發生率更高，是社區人群的3倍。在美國，跌倒排在老年人死亡原因的第6位，每年因跌倒支付的醫療總費用已超過200億美元［29］。我國的老齡化情況同樣嚴峻。根據第六次全國人口普查的數據結果顯示，65歲以上人口占8.87％，同2000年第五次全國人口普查相比，65歲以上人口的比重上升1.91％。隨著老年人口的急速增長，老年人的跌倒發生率也呈現增長趨勢。跌倒所造成的直接醫療費用支出超過50億人民幣［1］。跌倒不僅影響了老年人的身心健康、生活質量，也增加了家庭和社會的經濟負擔。面臨老齡化的威脅和挑戰，若不采取有效的預防和干預措施，跌倒引發疾病的負擔將越來越加劇。

老年人跌倒的危險因素多分為兩大類：一類是外在因素，一類是內在因素。相關研究包括內、外因素組合干預降低跌倒率的報道［22］，也有家庭內的環境與跌倒無關聯的報道［24］。因為外在環境因素本身并不會導致跌倒的發生，但暴露在環境中的人與其相互作用而造成跌倒，所以，研究結果不很一致，在此對外在因素不作詳細分析。

大量研究表明，在老年人跌倒的內在因素中，除很難消除或改變的年齡、性別及慢性病史等危險因素外，主要包括身體功能下降［21，27，34，38，47，48］和抑郁等精神·心理的因素［11，14，18，30，45，47］。諸多跌倒危險因素的研究顯示，老年人的跌倒原因比較復雜，絕大多數是多維因素相互作用而發生的。Lenze等［31］指出，患有抑郁癥的老年人，可能引起身體功能降低；另一方面，身體功能較低的老年人，抑郁癥的發病率也會很高，所以，老年人的跌倒也是身體和心理功能降低互相作用而發生或增加的。Oliver［39］建議從可以被改變的跌倒危險因素著手研究。通過適當的體育鍛煉，有可能改善日常生活能力或保持身體運動能力，達到預防和減少跌倒的效果［23，43］。身體功能的下降和抑郁癥雖然是老年人跌倒的主要誘因，但這些因素是可以通過適當的運動鍛煉來預防和避免的。因此，要準確把握身體功能降低、抑郁癥與跌倒的關系，為有效地預防老年人跌倒提供參考依據。

1 跌倒的定義和概要

Feder等［23］將跌倒定義為“身體的任何部位（不含雙腳），因失去平衡而意外觸及地面或低于平面的物體”。而Buchner等把跌倒定義為“無意識地倒在地面或一些更低的平面上，但不包括暴力、意識喪失、偏癱或癲癇發作等原因”［17］。這是目前被研究者引用最廣的兩個定義。對于老年人跌倒而言，流行病學研究者注意身體失去平衡的跌倒，而臨床醫學研究者更關注致受傷或不良健康后果的跌倒。

在社區老年人的跌倒研究中，多數研究以“最近一年內跌倒過嗎？”的回想法，來進行“有無跌倒經歷”的問卷調查。Cummings［19］認為，此回想法在很大程度上依賴于老年人的記憶，對它的可信性提出質疑。但芳賀博等［2］通過跌倒調查法的研究證實了這一問卷調查的可信性。跌倒有一次與多次的區分。相關研究表明，一次跌倒的發生原因有偶然性，不表示會有再次跌倒的風險；而一年內有多次跌倒經歷的老年人，下一年再發生跌倒的幾率很高。因此，大多數研究都是以多次跌倒來界定的。

研究發現，老年人跌倒的發生率隨著年齡的增加而增加［36］。另據研究報道，由于生活方式的不同，美國老年人的跌倒發生率為30％～40％［25，47］，而日本低于美國，只有10％～20％左右［2，6，37，46］。對于跌倒發生率的性別差異，研究顯示，女性高于男性［2］。因為與男性相比，女性總體身體素質較弱，并且絕經后雌激素水平下降，易導致骨質疏松，女性跌倒后的致殘率也高于男性。此外，由于跌倒導致輕傷的占50％～70％，導致骨折的占20％～30％［11］，如上所述，因跌倒造成重傷的比例并不大。但對跌倒受傷的老年人進行跟蹤調查發現，他們的日常生活能力由此而下降；再者，由跌倒派生出的問題不只是身體素質和日常生活能力的降低，經歷過跌倒的老年人有跌倒恐懼心理［49］及由恐懼心理引起的活動限制與抑郁等精神·心理的問題［28，38］。所以，即使跌倒導致輕度受傷也不能輕視。

2 跌倒的身心要因

2.1 身體要因

研究表明，跌倒者睜眼、閉眼動搖軌跡距離，睜眼單腳站立，腳尖挨腳跟直線走，握力及下肢伸展力明顯低于非跌倒者［4］。另有研究結果顯示，有跌倒經歷的老年人下肢肌肉力量［45］和行走時的穩定性［26］均呈現明顯低下的趨勢。以入住養老院的老年人為主的橫斷研究［13］指出，下肢肌肉力量與跌倒雖無顯著性差異，但兩膝的伸展力量（體重比）低于35％的老年人在室內跌倒的危險性很高，左右兩腿的肌肉力量有明顯差異的人更容易跌倒。雖然以上研究的樣本量較小，但借助具體數值的研究將會為有效預防老年人跌倒提供有力的數據資料。上述橫斷研究文獻以過去的跌倒經歷和現在的身體功能進行評價，可見，有跌倒經歷的老年人身體功能都較差。

對于跌倒的主要誘因，Load等特別關注身體要因，他們對95名社區老年人實施的一項前瞻研究發現，視覺對比敏感度、下肢本體感覺性、踝關節背屈肌強度、反應時間長短、不穩定的平板上的重心動搖距離是辨別跌倒者與非跌倒者的姿勢穩定性的身體因素［32］；同時，股四頭肌的肌力減弱與多次跌倒有密切的關系［33］。在老年人綜合運動能力的研究［25，27］中，Graafman等［25］人對354名老年人進行28周的前瞻研究結果發現，多次跌倒與老年人的移動障礙（從椅子站起，步行能力來評價）有很強的關聯，通過分值（0～4分，值越高說明移動能力越差）將研究對象分為4組評價跌倒危險度，結果顯示，每增加1分，多次跌倒的危險性就增加1.5倍。以上研究表明，下肢肌肉力量、平衡能力、步行能力的低下與跌倒，特別是與多次跌倒，有很強的相關性。

下肢力量是保證老年人日常生活的基礎，加齡伴隨著Ⅱ型肌纖維橫截面積減少導致肌肉力量流失，主要發生在下肢的股四頭肌和踝關節背屈肌上。下肢肌力減弱直接影響到老年人的移動，此外，也成為影響立位平衡功能降低的主要原因。平衡功能的降低會導致重心移動的范圍變小，老年人為了保持穩定的步行促使步幅縮小，步行速度降低，從而造成步行能力下降。步行能力（步速、步態、步長、步頻等）與下肢力量、平衡能力、活動能力等均呈顯著性相關［15］，其中，步速的測量方法簡單、易操作，所以多數研究選擇這一指標進行評價。步速不僅能預測跌倒，也能作為篩選跌倒高危人群的有效指標［35］。此外，步速也與跌倒發生率有關［20］；特別是步速慢的老年人，易跌倒的幾率會顯著升高［48］；另據報道，步速也可預測老年人日常生活能力的降低［42］和死亡率［5］。所以，步速既可用來檢驗跌倒的發生率，又可作為老年人健康度的評價指標。

跌倒的危險因素已被許多研究者所報道。Rubenstein等［41］發表的評論中歸納了跌倒的危險因素以及各因素的危險度（表1）。評論將16個研究進行分析，其中8項研究的研究對象為社區老年人，其余8項研究則以入住養老院的老年人作為研究對象。結果表明，未經混雜因素的調整，除跌倒史是跌倒強有力的預測因子外，作為跌倒的內在因素，肌力下降有很強的關聯，其次是步態不穩、平衡失調；其中11項研究進行混雜因素的調整后發現，跌倒的危險度分別為肌力下降是4倍、平衡失調是3倍、步態不穩是2倍。由此可見，身體功能的下降是老年人跌倒的主要誘因。

表1 跌倒的諸多危險因素的單變量分析結果檢驗危險因素的16個研究一覽表

2.2 心理要因

老年人在身體功能下降的同時，也會伴隨心理機能的降低。在日常生活中，多數老年人都要經歷喪偶、分居、離退休、患病等。由于腦的老化，控制、適應能力逐漸減弱，易受外在不良刺激而引起心理失調。在日本，老年抑郁癥的比例約為5％～10％左右［9，12］。中國科學院心理研究所最新一組調研發現，我國老年人的負性情緒增多，由于流行情況日趨嚴重，近4成城市老年人存在抑郁情緒問題。檢出率有明顯升高，已與西方發達國家相當。因此，研究者已開始重視對老年人的精神·心理健康問題的研究［3］。

抑郁與身體功能下降、日常生活能力下降及患慢性疾病等有關［3］。老年女性的抑郁狀態還與過去一年有無跌倒經歷有關［7］。Rubenstein等的評論證實，抑郁癥會使跌倒的危險性提高2倍以上［41］。在橫斷研究［14，18，30］中發現，與其他因素獨立計算，抑郁癥與跌倒有關。多數前瞻研究［38，45，47，50］結果表明，有抑郁癥的老年人發生跌倒的危險性要明顯高于無抑郁癥的老年人。其中，進行混雜因素（抗精神藥物的服用等）調整后，跌倒危險度明顯增加［45，50］；也有抑郁癥不影響跌倒的發生［38，47］。這說明抑郁、焦慮情緒直接影響姿勢控制和對周圍（環境因素）的注意力，從而增加了跌倒的發生率；然而，跌倒是多維因素互相作用所致。進行混雜因素（如抗精神藥物的服用等）的調整后，在諸多因素中各因素的貢獻度不同而導致研究結果的不一致。以上研究證實，老年人跌倒的發生與精神·心理因素也是密切相關的。

3 身心要因互相作用

有研究顯示，不論是有抑郁癥狀或被臨床診斷為抑郁癥的老年人都與身體功能低下有關系［40］；身體功能的下降易導致抑郁癥的加重［16］，同時，也會伴隨身體功能下降，這也說明兩者的密切關系。

《美國社會老年學雜志》發表關于預防跌倒的指導方針［44］指出，“在今后有關跌倒的危險因子的研究中，分析幾個因素的互相作用及相乘作用要比進行各個因素的分析更為重要”。關于兼有2個危險因素會互相作用而導致跌倒發生的結論已被研究證實［18］，步態不穩兼有步行障礙的人，跌倒的比數比將是不具有上述2種因素的6.16倍，同時，也高于單一因素的比數比，這說明了跌倒的危險因素間的互相作用的效應。另據一項前瞻研究［47］發現，沒有或有一種危險因素的社區老年人的跌倒發生率是27％，而有4種危險因素的老年人的跌倒危險度增加到78％。為了明確老年人跌倒的發生與身體功能下降、抑郁癥的關系，熊谷等［10］對60歲以上的老年人進行身體功能測試評價和健康狀況（包括抑郁癥量化評價表）的問卷調查，并調查其與跌倒的關系。橫斷分析發現，身體功能低下的3項（從坐位站起困難、不能輕松步行、單腳站立在30s以內）評價與跌倒的比數比呈線性關系，同時，健康狀況的惡化與跌倒也有關聯；特別是健康狀況惡化和身體功能下降共存時，隨著兩者降低程度的增加，跌倒的比數比也顯著地增加。上述結論可以推斷，在老年人群中身體功能下降與抑郁癥并存時，跌倒的發生率也隨著兩因素的相互結合、互相作用而增加。

4 結語

影響老年人跌倒的危險因素是多維的，同時，這些多維因素的交互作用直接導致跌倒。但老年退行性衰老引起的身體功能下降、抑郁等心理疾患，是可干預的內在因素。

通過借鑒國外研究者的成果，給予我國相關研究領域的啟示是：1）結合多種測量身體功能的方法和抑郁癥量化評價表，準確地進行老年人的各項身體、心理指標的評價，規范跌倒危險因素的評估；2）抑郁癥的相關研究甚少，今后既要注重抑郁癥的研究，又要探討混雜因素（抗精神藥物服用）的交叉關系。綜合上述手段就可以更深入、全面地了解老年人的身體功能下降、抑郁癥與跌倒的關系，為更有效地預防和減少老年人跌倒的發生提供幫助。

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