保膽取石術后結石復發相關因素及長期隨訪分析

駱助林，陳理國，田伏洲，汪 濤，劉湘林，王瑞豐，黃 竹

膽石病是一種全球性、多發性、難愈性疾病，在我國膽石病患病率約為10%，而且隨著人口的老齡化、飲食結構的改變及靜脈營養的推廣，其發病率還在逐年上升［1］，但膽石病發病原因迄今仍未完全闡明。微創保膽取石術是近年來迅速發展起來的一種新技術，在取盡結石的同時能保留膽囊功能，避免膽囊切除帶來的各種副作用。本研究就近幾年來我院行微創保膽取石術患者遠期隨訪結果進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2000年1月—2006年1月我院收治的行保膽取石術的膽囊結石患者148例，入選標準: (1)年齡20～70歲;(2)膽囊B超檢查膽囊壁厚≤4 mm;(3)B超檢查提示餐后2 h膽囊收縮≥30%。排除標準: (1)嚴重心肝肺功能障礙、凝血機制障礙、結核病活動期;(2)上腹部手術史;(3)合并急性膽囊炎、胰腺炎、膽總管結石和肝內膽管結石等;(4)妊娠及哺乳期婦女。

1.2 手術步驟 于右肋緣下作一長約3.0 cm小切口，入腹后在膽囊底部穿刺膽囊壁抽吸膽汁減壓，從針孔處切一小切口長約1.0 cm，0.9%氯化鈉溶液沖洗干凈膽囊腔，用經皮超聲碎石沖洗儀碎石后取出所有結石及膽泥等，若遇到膽囊頸有結石嵌頓且經碎石后仍難以取出，則臨時置膽囊造瘺管以便術后經竇道取石。仔細觀察確認無殘石遺留后，用吸引管吸引膽囊腔內液體來檢查膽囊管是否通暢，若吸引時見從膽囊管開口噴出膽汁，則提示膽囊管通暢，可吸收線進行黏膜及肌層連續縫合以關閉膽囊底造口，間斷縫合關閉漿膜層。術后給予常規抗炎和支持治療。

1.3 隨訪 通過信訪或電話隨訪患者，按時到我院或當地醫院進行腹部B超檢查結石復發情況，術后6個月檢查1次，隨后每年隨訪1次。隨訪時間6～12年。其中肥胖、高血壓、高血脂、高血糖的定義采用2004年中華醫學會糖尿病分會(CDS) 的標準［2］:(1) 超重和 (或) 肥胖:體質指數 (BMI)≥25 kg/m2; (2)高血糖:空腹血糖 (FPG)≥6.1 mmol/L和 (或)餐后2 h血糖 (2 hPG)≥7.8 mmol/L，和 (或)確診為糖尿病并治療者;(3)高血壓:收縮壓 (SBP)/舒張壓 (DBP)≥140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和 (或)已確診為高血壓并治療者; (4)血脂紊亂:空腹三酰甘油(TG)≥1.7 mmol/L和 (或)高密度脂蛋白膽固醇 (HDL－C) ＜0.9 mmol/L(男) 或 ＜1.0 mmol/L(女)。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件包進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，多因素分析采用非條件Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 結石復發單因素分析 148例患者隨訪6～12年，膽囊結石復發54例，總復發率為36.49%，54例結石復發患者中17例行膽囊切除術治療，其余行保守治療。結石復發患者膽囊結石家族史、高血壓、BMI、高血脂、高血糖比較，差異均有統計學意義 (P＜0.05);而年齡、性別比較差異均無統計學意義 (P＞0.05，見表1)。

表1 結石復發的單因素分析Table 1 Univariate analysis of the recurrence of cholecystolithiasis

2.2 結石復發多因素Logistic分析 對單因素分析差異有統計意義的因素進行Lo-gistic回歸分析，以結石復發為因變量，各影響因素為自變量，建立Logistic回歸模型，結果顯示結石家族史、BMI和糖尿病是膽結石復發的獨立危險因素 (P＜0.05，見表2)。

表2 結石復發危險因素的Logistic回歸分析Table 2 Logistic regression analysis result of the risk factors for the recurrence of cholecystolithiasis

3 討論

膽囊切除術仍是目前治療膽囊結石的主要方法，但膽囊是重要的消化器官，也是一個免疫器官，膽囊切除術后可出現多種并發癥和不良后果［3－4］: (1) 膽囊切除術后易出現消化不良、腹脹腹瀉和反流性食管炎;(2)膽囊切除術導致周圍組織損傷，包括膽管損傷、肝管損傷、血管損傷、胃腸損傷等; (3)膽囊切除術后結腸癌發病率升高; (4)膽囊切除術后膽總管結石的發生率增高。黃曉強等［5］統計了39 238例腹腔鏡膽囊切除術患者，其中發生總管損傷、胃腸道損傷、膽囊管瘺、術后腹腔出血、腹腔內膿腫等嚴重并發癥共409例 (1.04%)，因手術并發癥死亡14例。保膽取石術是治療膽囊結石安全有效的方法，但保膽取石術成功的關鍵還在于如何預防結石復發。較早的文獻報道該方法的術后5～10年復發率高達30% ～ 40%［6－7］。本研究結果顯示，148例患者術后6～12年累計膽囊結石復發54例，總復發率為36.49%，與早期文獻報道相似。與結石復發有關的危險因素目前仍未完全明確，明確危險因素就能更好地選擇治療方法、是否需長期隨訪和術后進行預防性膽酸治療。膽囊結石形成和結石復發可能有同樣的病理生理機制，結石的產生與眾多因素有關，如性別、年齡、飲食習慣、內分泌和代謝異常、結石大小、數量和特性等。

目前，糖尿病患者中膽固醇結石發病率增加已經成為共識，有關糖尿病、高血壓、高脂血癥和肥胖與膽固醇結石的關系也得到重視。本研究通過對各種高危因素與結石復發的相關性分析，得出膽囊結石家族史、BMI和糖尿病與結石復發密切相關。1988 年 Reaven［8］在 Banting報告中首次提出代謝綜合征 (metabolism syndrom)，表現為肥胖、高血壓、高血糖和血脂水平異常、心血管病危險性增加等。本研究結果顯示，代謝綜合征的重要指標肥胖和高血糖均與結石復發相關，提示代謝綜合征在結石的形成和復發中具有重要作用，對伴有代謝綜合征的膽結石患者應慎用保膽取石手術或術后采取膽酸類等防石藥物治療。BMI對膽結石的影響同樣不可忽視，Tsai等［9－10］的研究也證明膽石病患者腰圍和腰臀圍比均明顯增高，測定這兩項指標能對膽石病發生的危險性進行預測。有研究表明綜合干預可改善代謝綜合征高危人群的肥胖，降低血壓和血糖［11］，說明對于代謝綜合征人群采取保膽取石術治療后，有必要采取相應的綜合措施干預代謝綜合征，改善其肥胖、血糖等情況，或可以減少膽結石復發。

因此，在膽囊結石的外科治療中，臨床醫生對要求進行保膽取石術的患者進行膽結石復發的高危因素篩查，伴有代謝綜合征的膽結石患者應慎用保膽取石術，可以減少術后并發癥、降低術后結石復發率。但影響膽囊結石復發的因素復雜，且本研究例數較少，尚不能全面準確評價膽結石復發的全部因素，有待于進一步大樣本的隨機對照研究。

1 韓天權，蔣兆彥，張圣道.膽固醇結石形成機制的基因研究現狀與展望［J］.外科理論與實踐，2009，14(2):125－127.

2 項坤三，紀立農，向紅丁，等.中華醫學會糖尿病學分會關于代謝綜合征的建議［J］.中國糖尿病雜志，2004，12(3):156－161.

3 Mannifold D，Anggiansah A，Owen W.Effect of cholecystectomy on gastroesophageal and duodenogastric reflux ［J］ .AM J Gas，2000，95(10):2746－2750.

4 袁聯之.膽囊切除術后的遠期副作用 ［J］.現代手術學雜志，1998，3(3):227－229.

5 黃曉強，馮玉泉，黃志強.腹腔鏡膽囊切除術的并發癥 (附39238例分析)［J］.中華外科雜志，1997，35(11):654－656.

6 榮萬水.微創膽囊切開取石術的臨床評價［J］.中國內鏡雜志，2002，8(12):21－23.

7 張培琴，李卿明，劉倫揚，等.利膽防石散對微創保膽取石術后膽囊結石復發的預防作用 ［J］.中國全科醫學，2010，13(3):991.

8 Reaven GM.Banting lecture 1988.Role of insulin resistance in human disease［J］.Diabetes，1988，37(12):1595 －1607.

9 Tsai CJ，Leitzmann MF，Willett WC，et al.Prospective study of abdominal adiposity and gallstone disease in US men ［J］ .Am J Clin Nutr，2004，80(1):38 －44.

10 Tsai CJ，Leitzmann MF，Willett WC，et al.Central adiposity，regional fat distribution，and the risk of cholecystectomy in women［J］.Gut，2006，55(5):708 －714.

11 高陽，毛宇強，陳松，等.代謝綜合征高危人群心血管危險因素綜合干預效果［J］.中國全科醫學，2008，11(7):1234－1236.