限制性補(bǔ)充碳酸氫鈉對(duì)二甲雙胍相關(guān)糖尿病乳酸酸中毒患者的救治

于占彪，黃煜湘，崔 娜，白 杰，董谞楣

糖尿病乳酸酸中毒是糖尿病三大急性并發(fā)癥之一，較少見但嚴(yán)重，其中大量服用雙胍類降糖藥物尤其是苯乙雙胍是誘發(fā)乳酸酸中毒的病因之一，稱為雙胍類藥物相關(guān)乳酸酸中毒［1］。苯乙雙胍由于其乳酸酸中毒發(fā)生概率較高，在西方國(guó)家已被禁用，在我國(guó)也逐漸被淘汰。二甲雙胍相關(guān)乳酸酸中毒在國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中仍常見報(bào)道，雖經(jīng)認(rèn)識(shí)的提高和支持治療的改進(jìn)，病死率明顯下降，但其發(fā)生率仍高達(dá)30%［2］。2010年我科成功救治5例由二甲雙胍導(dǎo)致的糖尿病乳酸酸中毒患者，現(xiàn)將其病例資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 5例二甲雙胍致乳酸酸中毒的糖尿病患者中，男1例，女4例;年齡分別為77、73、58、77、64歲，平均69.8歲。5例患者糖尿病病程為5～20年，服藥監(jiān)測(cè)不規(guī)則，均服用二甲雙胍類藥物，其中3例為0.5 g/次，3次/d，2例為0.5 g/次，4次/d。5例患者中3例昏迷、1例譫妄、1例嗜睡。4例患者治療過(guò)程中給予經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，1例給予普通面罩吸氧。4例患者出現(xiàn)休克表現(xiàn);5例患者均有多臟器損害。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病乳酸酸中毒采用《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》13版中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］:對(duì)口服雙胍類藥物糖尿病患者出現(xiàn)嚴(yán)重酸中毒而血酮體無(wú)明顯升高者，如乳酸 (lactate) ＞5 mmol/L，乳酸/丙酮酸≥30∶1，實(shí)際碳酸氫鹽 (HCO3－) ＜10 mmol/L，陰離子間隙 (anion gap，AG) ＞18 mmol/L，可診斷為糖尿病乳酸酸中毒。5例患者均有服用雙胍類藥物史，符合上述標(biāo)準(zhǔn)，診斷成立。

1.3 方法 回顧性分析5例患者的臨床表現(xiàn)、治療及轉(zhuǎn)歸。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 5例患者起病較急，以惡心、嘔吐、腹痛等消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，有深大呼吸 (不伴酮臭味)、嗜睡、意識(shí)模糊、昏迷等癥狀，均出現(xiàn)不同程度的血壓下降;均存在呼吸道感染;均出現(xiàn)多臟器功能損害。患者入院時(shí)血常規(guī)、血?dú)夥治黾吧瘷z查可見:血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，酸中毒明顯，HCO3－明顯減低，乳酸值明顯升高，多存在肌酐升高，轉(zhuǎn)氨酶升高 (見表1)。

2.2 治療 (1)限制性補(bǔ)充碳酸氫鈉。首先給予5%的碳酸氫鈉100 ml靜脈滴注，每1 h監(jiān)測(cè)1次血?dú)夥治觯粞猵H＜7.15，繼續(xù)補(bǔ)充5%的碳酸氫鈉100 ml，直至糾正血pH值至7.20左右，然后停止補(bǔ)充碳酸氫鈉 (一般6 h內(nèi)可達(dá)標(biāo)準(zhǔn))，之后每2～4 h監(jiān)測(cè)1次血?dú)夥治?(2)補(bǔ)液擴(kuò)容改善前負(fù)荷，血壓明顯下降者給予多巴胺或去甲腎上腺素，維持灌注壓及組織灌注; (3)維持氧合，必要時(shí)行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸; (4)靜脈泵入胰島素，調(diào)整血糖在10 mmol/L以下;(5)抗感染治療，去除誘因; (6)保護(hù)受損臟器功能。

2.3 轉(zhuǎn)歸 5例患者均搶救成功，血pH值及臟器功能均恢復(fù)正常。5例患者治療第2天pH值偏酸，第3、4、5天pH值恢復(fù)正常。5例患者乳酸水平均逐漸下降(見表2)。

表1 入院時(shí)5例患者血常規(guī)、血?dú)夥治黾吧瘷z查結(jié)果Table 1 Indexes of routine blood test，blood gases and blood biochemistry of five patients on admission

表2 5例患者治療不同時(shí)間pH值及乳酸水平變化情況Table 2 Variation of pH and lactate level of five patients at different time

3 討論

乳酸是葡萄糖無(wú)氧酵解的終產(chǎn)物，由丙酮酸還原而成。正常情況下，機(jī)體代謝過(guò)程中產(chǎn)生的乳酸主要在肝臟中氧化利用或被轉(zhuǎn)變?yōu)樘窃瓋?chǔ)存，少量乳酸經(jīng)腎臟排出。乳酸酸中毒分為先天性和獲得性兩大類。大多數(shù)乳酸酸中毒是獲得性的。根據(jù)Cohen和Woods分類修訂的結(jié)果，獲得性乳酸酸中毒可分為A型和B型兩大類。A型為繼發(fā)性乳酸酸中毒，較B型常見得多，其發(fā)病機(jī)制是組織獲得的氧不能滿足組織代謝需要，導(dǎo)致無(wú)氧酵解增加，產(chǎn)生A型乳酸酸中毒。B型為自發(fā)性乳酸酸中毒，其發(fā)病機(jī)制與組織缺氧無(wú)關(guān)。可進(jìn)一步分為3種亞型，B1型與糖尿病、膿毒血癥、肝腎功能衰竭等常見病有關(guān)，B2型與藥物或毒物有關(guān)，B3型與肌肉劇烈活動(dòng)、癲癇大發(fā)作等其他因素有關(guān)。本組患者為糖尿病，均口服雙胍類藥物，AG明顯增大，血乳酸水平明顯升高，不能用缺氧、低血壓來(lái)解釋，故均屬于B2型乳酸酸中毒［4］。

乳酸酸中毒對(duì)機(jī)體損害嚴(yán)重，必須及時(shí)糾正。床旁血液凈化技術(shù)被推薦應(yīng)用于乳酸酸中毒的搶救［5］，可以糾正酸堿失衡、替代腎臟功能，還可以直接清除乳酸和雙胍類藥物，但是目前一般基層醫(yī)院尚不具備床旁血液凈化技術(shù)，故如何使用碳酸氫鈉糾正乳酸酸中毒就顯得尤為重要。一般主張應(yīng)用于pH＜7.0、呼吸功能保障的患者［6］。以往強(qiáng)調(diào)乳酸酸中毒經(jīng)確診后，應(yīng)立即給予大量碳酸氫鈉。近年來(lái)研究表明，大劑量碳酸氫鈉可引起血鈉過(guò)高、血液滲透壓升高、容量負(fù)荷加重，血乳酸水平反而升高。其機(jī)制為碳酸氫鈉靜脈滴注后，二氧化碳 (CO2)產(chǎn)生增多，進(jìn)入細(xì)胞使細(xì)胞內(nèi)pH值下降，加重細(xì)胞內(nèi)酸中毒，可導(dǎo)致心肌收縮力減弱，心排血量減少，組織血氧灌注降低，無(wú)氧代謝加強(qiáng)，乳酸及 H+產(chǎn)生增多，加重酸中毒，增高死亡率［4］。對(duì)于本組糖尿病乳酸酸中毒患者，我科給予限制性補(bǔ)充碳酸氫鈉，采用小劑量碳酸氫鈉持續(xù)靜脈滴注的方式，6 h內(nèi)使動(dòng)脈血pH值上升維持在7.20左右，防止迅速糾正pH至7.40，避免了加重細(xì)胞內(nèi)酸中毒，使機(jī)體充分代償適應(yīng)，取得了較好的效果。

補(bǔ)足血容量也是搶救乳酸酸中毒十分關(guān)鍵的措施［7］。本組患者均存在不同程度的血容量不足表現(xiàn)，同時(shí)血容量不足也能加重患者的乳酸酸中毒。當(dāng)患者出現(xiàn)乳酸酸中毒后，由于存在明顯胃腸道不適，導(dǎo)致患者有效攝入減少，經(jīng)胃腸道的丟失增加;有的患者出現(xiàn)代謝性腦病，意識(shí)障礙，進(jìn)一步導(dǎo)致有效的攝入不足;另外，由于酸中毒的影響，患者容量血管擴(kuò)張，有效循環(huán)血量進(jìn)一步下降。以上情況均使患者出現(xiàn)血容量相對(duì)不足，故補(bǔ)充液體、維持組織灌注十分重要。本組5例患者第1個(gè)24 h平均補(bǔ)液量均超過(guò)3 000 ml，最多者達(dá)7 000 ml。

感染常是乳酸酸中毒的誘因［8］。本組患者均不存在雙胍類藥物藥量增加的情況，但是卻出現(xiàn)嚴(yán)重的乳酸酸中毒 (患者病情與感染及缺氧程度不相符)，由此可以認(rèn)為:在感染存在的情況下，患者的乳酸代謝進(jìn)一步受到抑制，導(dǎo)致體內(nèi)乳酸堆積，超出了機(jī)體代償范圍，故出現(xiàn)明顯的乳酸酸中毒。且隨著酸中毒的加重，患者逐漸出現(xiàn)了多臟器功能損害。所以，對(duì)于此類患者應(yīng)努力查找感染部位，去除感染誘因。本組患者均存在呼吸系統(tǒng)感染，應(yīng)用抗生素治療后感染情況較治療前好轉(zhuǎn)，促進(jìn)了乳酸酸中毒的恢復(fù)。

綜上所述，糖尿病患者二甲雙胍相關(guān)乳酸酸中毒常以消化道癥狀為首診，嚴(yán)重者可出現(xiàn)低血壓和多臟器功能損害。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)乳酸水平顯著增高和高AG型代謝性酸中毒。綜合支持性治療是二甲雙胍相關(guān)乳酸酸中毒的主要治療方法，其中限制性補(bǔ)充碳酸氫鈉使動(dòng)脈血pH值維持在7.20左右，可避免加重細(xì)胞內(nèi)酸中毒，取得了較好的療效，不失為基層醫(yī)院搶救乳酸酸中毒的一種切實(shí)、可行的方法。

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