間接復位 LCP聯合鈦纜治療髖部髓內釘周圍骨折

陳義權,謝貴四,胡繼功,張,洪登北,楊成華,趙立勇

(安徽省六安市中醫院骨二科,安徽六安 237006)

隨著我國人口老齡化,髖部骨折患者所占比例有上升趨勢。相對動力髖螺釘,髖部髓內釘有其明顯生物力學優勢,在臨床已被廣泛使用,髓內釘周圍骨折也日益多見。由于患者多為高齡,嚴重骨質疏松以及髓內釘的存在,使該類骨折處理起來較為棘手。目前髖部髓內釘周圍骨折缺乏公認的治療方法,傳統的切開復位內固定對骨折端血運破壞大,近端打入螺釘困難及固定強度不夠,多需植入異體皮質骨板或松質骨。2008年6月至2011年3月,我科對 7例髖部髓內釘固定轉子間骨折術后髓內釘周圍骨折進行了間接復位,鎖定加壓鋼板(locking compression plate,LCP)聯合鈦纜內固定,術中未植骨,經隨訪均獲得滿意的臨床預后,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組7例,男2例,女5例;年齡62～87歲。Gamma釘術后 2例,股骨近端髓內釘術后 1例,防旋型股骨近端髓內釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)術后4例,距第一次手術時間 3～8個月,1例為高處墜落股骨遠端 C1型骨折,1例為車禍傷股骨遠端 A型骨折,5例為行走中跌傷、扭傷,均為髓內釘釘尾部即股骨干下1/3長斜型或長螺旋型骨折。X線片或骨密度檢查均可見有明顯的骨質疏松,依照Singh指數,Ⅳ度以下定為骨質疏松癥。術前均予以皮膚牽引或脛骨結節牽引制動,完善相關檢查,平均5 d后手術。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 在連續硬膜外麻醉下,患者仰臥位,取膝部前外側切口達膝上 2～3cm,股外側肌腱與股直肌腱間適度切開,有股骨遠端關節內骨折者,先復位關節內骨折塊,用拉力螺釘固定。股外側肌下,骨膜外建立鋼板通道,插入股骨遠端外側長 LCP,間接復位,不追求解剖復位,臨時用普通螺釘或克氏針固定 LCP。C型臂X線機透視證實復位良好后遠端用雙皮質鎖定螺釘固定,近端與髓內釘重疊部分用單皮質鎖定螺釘固定,并用雙股鈦纜于鋼板尾部捆綁 2～3周,術中不植骨。

1.2.2 術后處理 對于有明顯骨質疏松患者,術后均予以抗骨質疏松治療,以提高骨折愈合力,縮短愈合時間,改善臨床癥狀[1]。術后應用抗生素預防感染,選擇性抗凝治療。肢體功能在骨折愈合過程中恢復,避免發生各種并發癥[2]。術后第 1天開始股四頭肌等長收縮練習,第 3天主動伸屈髖膝練習。根據骨折類型,穩定性及骨質疏松情況術后6～12周開始部分負重,直至完全負重。

2 結 果

本組病例均獲隨訪,時間6～24個月,平均13.5個月。手術切口均一期愈合,無死亡病例,骨折平均愈合時間14周 (10～16周),X線顯示骨折愈合良好,無骨不連、感染、鋼板斷裂及松動。7例患者髖膝關節功能均恢復至骨折前狀態。

典型病例為一87歲女性患者,左股骨轉子間骨折 PFNA內固定術后 3個月,行走時再次跌傷,影像學資料見圖1～3。

圖1 術前正側位X線片見髓內釘釘尾處股骨骨折,移位,骨質嚴重疏松

圖2 閉合復位LCP聯合鈦纜內固定時手術切口示意

圖3 術后5個月正側位X線片示骨折愈合, 力線良好

3 討 論

髖部髓內釘周圍骨折患者多為高齡,存在不同程度基礎疾病及骨質疏松。由于手術、臥床等導致髖部肌肉力量下降,運動協調性減弱,易于摔傷,加之應力集中于髓內釘遠端處,容易骨折。保守治療臥床時間長,容易產生墜積性肺炎、褥瘡、深靜脈血栓形成等并發癥,骨不連及死亡率很高;即使患者骨折愈合,多為畸形愈合,嚴重影響功能。需盡早手術固定[3],下地功能訓練、避免并發癥發生。由于第一次髖部骨折未達到骨性愈合,我們沒有取出髓內釘按常規骨折類型治療。如何縮短手術時間,減少手術創傷,保護骨折端血運,堅強固定至關重要。因為髓內釘的存在,普通鋼板很難實現近折段4～5枚雙皮質螺釘固定,也很難再逆行插入足夠長的股骨髁上髓內釘。如用記憶合金環抱器固定,需廣泛剝離軟組織[4],多需植骨,且股骨遠折段骨干長度有限,多不適用環抱器固定。異體皮質骨板其彈性模量與宿主骨相似,避免了應力遮擋,同時有增加骨量促進骨折愈合的優點,可將其與鋼板鋼纜結合使用,以增加固定強度。但此種方法需要廣泛切開,損傷大,異體皮質骨板不易獲得,我們在臨床上未廣泛使用,經驗不多,我們很少用這種方法治療髖部髓內釘周圍骨折。 LCP固定是一種非常理想的方法,股骨遠端外側鎖定鋼板具有良好的生物學和力學特性,可獲得與骨折部位良好的匹配和堅強固定。LCP是在有限接觸動力加壓鋼板(limited contact dynamic compression plate,LC-DCP)、點式接觸內固定系統及微創固定系統基礎上發展起來的,它依靠鋼板螺釘成角鎖定形成整體,相當于內固定支架,提供復位后骨折的堅強固定,可早日功能鍛煉,同時避免普通加壓鋼板的應力遮擋效應。采用微創鋼板接骨技術,我們從肌間隙插入鎖定加壓鋼板,置于骨膜外,接骨板與骨之間不是緊密接觸,對骨和軟組織的血供影響小。這種方法屬于生物學接骨技術,有助于骨折愈合[5],不需植骨,也降低了深部感染率。它對骨質量要求不高,最適合骨質疏松及粉碎性骨折。 LCP可單皮質固定,也可雙皮質固定,避開了股骨近端髓內釘存在造成固定方面的麻煩,對于需雙皮質固定,靠摩擦力產生穩定的傳統加壓鋼板,這方面優勢是沒有的,并且 LCP能夠提供相當于LC-DCP的強度。患者多高齡,第一次手術后缺少活動,骨質多嚴重疏松,鎖定螺釘把持力有所下降,我們在 LCP尾部加用鈦纜捆綁,增加了固定的牢靠性,體現了聯合固定的優勢。本組病例術后即獲得了骨折固定的初始穩定,不需外固定,拔出引流管后可床上坐起并開始髖膝關節自主非負重鍛煉,6～12周開始扶雙拐下地逐步部分負重行走,獲得了良好的關節功能,經過隨訪,骨折均愈合,避免了非手術治療帶來的并發癥。

我們認為間接復位 LCP聯合鈦纜治療髖部髓內釘周圍骨折方法簡單,固定可靠,效果滿意,但須注意良好的復位是基礎,鎖定鋼板螺釘沒有復位作用,必要時術中用普通皮質骨螺釘協助復位;如果間接復位失敗,改行切開復位,但需大量植骨;骨質疏松嚴重情況下,用細克氏針打孔,直接擰入鎖定螺釘;早鍛煉,晚負重,注意抗骨質疏松藥物治療。

[1] 李士春,石英杰,楊維國.老年骨質疏松致髖部骨折的綜合治療[J].中國骨質疏松雜志,2008,14(9)：633-634.

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