極外側型腰椎間盤突出癥的手術方式及其療效觀察

郭政,苗勝

(邳州市人民醫院骨科,江蘇 邳州 221300)

極外側型腰椎間盤突出癥(far lateral lumbar disc herniation,FLLDH)是腰椎間盤突出的一種特殊類型,神經根被卡壓在椎間孔內和 /或椎間孔的外側,約占腰椎間突出癥的8%～10%。好發于L4～5節段,其次為 L3～4節段,患者常表現為椎間孔發出的神經根受壓癥狀和相應的感覺運動功能障礙。手術治療是目前唯一有效的方式,且手術方法多種多樣。針對FLLDH不同類型,本文分別采用經半椎板—關節突關節切除入路及小關節突外手術入路治療,取得了良好效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組11例患者,男7例,女4例;年齡37～61歲,平均48歲。L4～5節段突出者9例,余2例為L5～S1節段;病程3～18個月,平均5個月。臨床表現為相應椎間孔發出的神經根受壓和相應的感覺運動障礙,特別是根性痛明顯而腰痛一般較輕微。11例術前經X線片及CT檢查均提示為單節段極外側型突出(其中7例為椎間孔型,椎間孔外側型 3例,椎間孔合并椎間孔外側型1例),排除伴有腰椎管狹窄、椎內腫瘤及腰椎變異等(見圖1～2)。

圖1 術前CT示 L4～5節段為椎間孔型腰椎間盤突出癥

圖2 術前 CT示 L5S1節段為椎間孔外型腰椎間盤突出癥,箭頭所示為突出的椎間組織

1.2 手術方法 所有患者均取俯臥位于連續硬膜外麻醉下進行,術前C型臂X線機透視以確定病變節段。

椎間孔型以及椎間孔型合并椎間孔外側型腰椎間盤突出采用經半椎板—關節突關節切除入路,即經后正中線縱行切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜,推開椎旁肌顯露椎板及關節突,切開病變階段黃韌帶、椎板下2/3、下關節突下1/3和上關節突部分關節面,必要時咬除椎弓上緣一部分,顯露受累神經根,牽開后取出椎間盤組織。

椎間孔外側型突出者被采用后正中旁切口(相當于相應關節突峽部外側 1.5cm處),依次切開皮膚及腰背筋膜顯露腰髂肋肌與腰最長肌。術中應用撐開器將背最長肌與髂腰肋肌牽開顯露橫突、橫突間肌及其筋膜,切開橫突間肌筋膜至腰大肌的背面然后用拉鉤牽開腰大肌深約1cm,探查神經根及其致壓物,牽開神經根取出突出的椎間盤。對于 L5～S1節段椎間孔外側突出因術中操作要達到 L5橫突和骶骨翼深面1 cm,故作者采取如椎板切除術那樣顯露 L5～S1間隙,首先切除側方黃韌帶,然后用神經剝離子探查椎間孔的出口處,牽開髂肋肌后行如同 L4～5節段的側方入路進行探查。

1.3 術后處理 術后傷口內放置半皮管引流,術后 24 h拔除,同時給予抗炎與消腫、營養神經治療;3d后可以于床上進行直腿抬高功能鍛煉,1周后開始腰背肌鍛煉并可以下床活動。

1.4 評估標準與隨訪方法 根據Macnab標準評估,優：疼痛消失,無運動功能受限,恢復正常的工作與活動;良：偶爾有疼痛,能正常工作;可：疼痛有所改善,可以完成較輕工作;差：仍有神經受壓表現,需要進一步手術治療。術后隨訪根據評估標準采用對所有患者發問卷調查表觀察術后療效。

2 結 果

11例極外側型腰椎間盤突出患者均獲得隨訪,隨訪 4～18個月,平均9個月。在隨訪期疼痛均有明顯緩解或消失,根據Macnab標準分級,優9例,良1例,可1例,總優良率91%。

3 討 論

極外側型腰椎間盤突出癥是腰椎間盤突出癥的一種特殊類型,此型椎間盤突出好發于 40～60歲,多發于 L4～5節段。FLLDH患者髓核自纖維環內突出后即向外上方形成對神經根的壓迫,由于腰骶神經根一般位于相應的椎間孔內上方,在椎管內行走一段距離后進入神經根管內,然后經相應的椎間孔穿出,所以一般 FLLDH壓迫部位在上一椎間隙神經根的椎間孔處或椎間孔外。FLLDH診斷一經確立,多需手術治療,目前手術方式多種多樣[1]。鑒于FLLDH對相應神經根壓迫特有的解剖學特點,臨床對其手術治療的難度相對較大,故選擇合適的手術入路以盡可能的減少手術并發癥顯得格外重要。本組對椎間孔型椎間盤突出者選擇經半椎板—關節突關節切除入路,由于神經根在神經根管內由內向外下斜行走行,為了擴大顯露需要切除病變節段黃韌帶、椎板下2/ 3、下關節突下1/3和上關節突部分關節面,必要時咬除椎弓根上緣一部分。即便如此,對巨大型FLLDH手術摘除仍感困難,本組有 1例術后恢復差,這可能與外側致壓物摘除不徹底有關;由此可見對于 FLLDH偏椎間孔外突出者僅經半椎板—關節突關節切除入路臨床效果欠佳。有學者建議對于FLLDH偏椎間孔外突出者采用椎板擴大開窗與外側開窗的聯合入路[2]。

然而,過去很長一段時間,對于椎間孔外側型椎間盤突出癥的手術一般仍采用半椎板—關節突關節切除進行,此手術入路雖然可以顯露椎間孔與神經根及其致壓物,但往往無法徹底摘除椎間盤而且術后患者常出現因脊椎失穩而導致的下腰痛,過去對此沒有引起足夠重視。目前對于術中切除關節突較多破壞脊柱穩定性的,我們均采用后路內固定加橫突間關節突外植骨融合術,效果良好。本文作者采用經小關節外入路治療椎間孔外側型椎間盤突出癥效果較好,3例單純椎間孔外側型椎間盤突出癥患者術后根據Macnab標準評估均優。由于該手術入路破壞骨性結構少,不影響脊柱的穩定性,僅通過軟組織的分離就可以良好顯露上位神經根,而且神經根顯露后就可以清晰辨別血管以及可以避免術中電凝可能對神經根產生的損傷[3]。但也有其不足之處,從解剖上講,由于L5～S1間隙椎間盤比較深,在 L5橫突與骶骨翼間隙較小,所以術前應充分評估患者的體形以及 L5橫突與骶骨翼間隙。另外如果不熟悉此部位的解剖結構易損傷神經根及其伴行的血管叢[4]。

總之,采用經半椎板—關節突關節切除入路與小關節突外手術入路治療 FLLDH(椎間孔型、椎間孔外側型)臨床預后較好,是一種安全有效的治療方法。初步經驗表明術前辨別 FLLDH的分型對于術式的選擇及其預后至關重要。

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