關節鏡和開放治療復發性肩關節前方不穩的Meta分析

王富明,陳鴻奮,王鋼,魏寬海

(南方醫科大學附屬南方醫院創傷骨科,廣東廣州 510515)

復發性肩關節前方不穩定即肱骨頭不能保持在肩盂的中心位置,根據其不穩定的程度可分為肩關節脫位、肩關節半脫位以及單純的肩關節疼痛[1]。此類疾病在臨床中較為常見,且多見于青壯年。保守治療效果不佳[2],當前主要為關節鏡下和開放手術治療。傳統的開放 Bankart修復手術被認為是治療肩關節前方不穩的“金標準”[1,3],隨著關節鏡設備的改進及醫生對肩關節認識的提高,關節鏡下手術治療肩關節前方不穩定趨于成熟。各國學者對此開展了相應的臨床對照研究,但是兩種手術方案孰優孰劣尚存爭議。近年國外學者采用 Meta分析和系統評價對此進行了相應研究,但是納入文獻存在差異;國內尚無相關文獻報道。因此,本文采用Meta分析方法比較關節鏡下和開放手術治療肩關節前方不穩定的治療效果,以期對臨床選擇治療方案提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準

1.1.1 研究設計 國內外于1966年6月至2011年6月發表的采用開放或關節鏡手術治療青壯年肩關節前向不穩定的隨機對照試驗(randomized clinical trial,RCT),不限語種和地域。

1.1.2 研究對象 納入：a)年齡18～55歲;b)單純肩關節前方不穩定;c)伴或不伴前下盂唇撕脫傷(Bankart損傷);d)初次肩關節前脫位為創傷所致。排除：a)肩關節多向不穩定;b)肩部手術史;c)伴上盂唇前到后損傷(superior labrum from anterior to posterior,SLAP)或骨性 Bankart損傷大于等于 5 mm;d)伴肱骨頭后方壓縮骨折(Hill-Sachs損傷)大于等于30%;e)術前肩關節僵硬;f)肩部廣泛軟組織損傷;g)全身關節松弛癥。

1.1.3 干預措施 開放手術,不限手術方式;關節鏡下手術,不限手術入路及固定方式。

1.1.4 測量指標 主要比較兩種手術方案后肩關節總體功能評分及并發癥。功能評價依據肩關節Rowe評分、肩關節活動范圍、肌力恢復等。并發癥包括：不穩定復發、神經血管損傷、與內固定物有關的并發癥、術后肩關節疼痛、肩關節退行性改變等。

1.2 檢索策略 按 Cochrane系統評價方法,計算機檢索Cochrane圖書館、Cochrane協作網創傷數據庫(2011年)、M EDLIN E(1966年至2011年6月)、EMBase(1966年至2011年)、中國生物醫學文獻數據庫(1979年1月至2011年 6月)、PubMed(1966年6月至2011年6月)、萬方數據庫和維普數據庫,手工檢索中文骨科期刊的相關文獻。文獻檢索無語種限制。英文檢索詞：shoulderinstability,bankartlesion, arthroscopic repair,open repair,meta-analysis中文檢索詞：肩關節不穩、Bankart損傷、關節鏡、開放治療、系統評價。

1.3 文獻篩選與文獻質量評價 由 2名評價者獨立評價文獻并提取資料,如遇分歧討論解決,必要時征求第3位研究人員的意見。納入研究的方法學質量評價按Cochrane RCT的4條質量評價標準進行,包括隨機方法、分配隱藏、評價者盲法、失訪。基于此標準,納入研究的真實性可分為3級：A級,所有評價標準都充分滿足,其發生偏倚并對結果影響的可能性最小;B級,只有 1項評價標準部分不滿足,則具有發生相應偏倚的中等度可能性;C級,只有 1項評價標準完全不滿足,則有發生相應偏倚的高度可能性。若報告中未提供有關資料,則與原作者聯系獲取有關資料。

1.4 統計分析 采用 Cochrane協作網提供的 RevMan 5.0軟件進行Meta分析。各研究間的異質性檢驗采用卡方檢驗,以P＜0.1為檢驗水準,并根據I2判斷異質性的大小。以I2＜50%、亞組內以P＞0.1、亞組間以P＞0.05為同質性檢驗水準。亞組內和無異質性的亞組間合并,采用固定效應模型;如亞組間存在異質性,則用隨機效應模型;異質性源于低質量研究時則進行敏感性分析。二分類變量采用相對危險度(relative risk,RR),對度量衡單位相同的連續性變量采用加權均數差(weight mean difference,WMD)、不同者采用標準化均數差(standard mean difference,SM D),兩者均以95%CI表示。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果 按檢索策略和資料收集方法,最終檢索到相關文獻 484篇,通過閱讀標題和摘要初步篩選出 17篇。再進一步閱讀全文,最終納入5個 RCT研究[3-7],均以全文形式發表,且均為英文文獻。按文獻質量評價標準,本研究所納入的5個研究中,4篇B級文獻,1篇C級文獻。因納入文獻較少,未進行發表偏倚的研究。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入文獻的方法質量學評價

2.2 Meta分析結果

2.2.1 隨訪功能評分 在納入的5個研究中4個進行術后肩關節功能的 Rowe評分,共納入218例,其中關節鏡治療組113例,開放手術治療組 105例。各研究在術后肩關節功能Rowe評分的異質性檢驗無統計學意義(I2=13.2%,P=0. 33),故采用固定效應模型分析。采用兩種手術方法治療后肩關節功能評分有統計學意義(WMD=4.43,95%CI2.27～6.59),表明關節鏡手術治療組術后 Rowe評分優于開放手術治療組(見圖1)。

圖1 術后隨訪肩關節功能 Rowe評分比較

2.2.2 隨訪期間肩關節不穩定復發 所有研究均對術后隨訪期間復發情況進行了記錄,共納入 278例,其中關節鏡治療組143例,開放手術治療組135例。各研究在術后隨訪期間再發不穩的異質性檢驗無統計學意義(I2=0,P=0.50),故采用固定效應模型分析。兩種方法治療后隨訪期間肩關節不穩定復發無統計學差異(RR=1.31,95%CI0.51～3.34),表明兩種手術方式治療肩關節前向不穩定的術后再發不穩率無明顯差異(見圖2)。

圖2 術后隨訪期間再發不穩情況比較

2.2.3 術后出現神經損傷癥狀 納入文獻中有 4個研究描述了術后神經損傷情況。共納入 218例,其中關節鏡治療組113例,開放手術治療組105例。各研究在術后神經損傷的異質性檢驗無統計學意義(I2=35%,P=0.22),故采用固定效應模型分析。兩種手術方式術后神經損傷比較無統計學意義(RR=0.51,95%CI 0.11～2.32),表明兩種手術方式治療肩關節前向不穩定發生神經損傷的概率無差異(見圖 3)。

圖3 兩種手術方式出現神經損傷情況比較

2.2.4 術后各種原因導致再手術 納入文獻中有 2個研究描述了術后再手術情況。共納入117例,其中關節鏡治療組62例,開放手術治療組55例。各研究在術后再手術的異質性檢驗無統計學意義(I2=48%,P=0.17),故采用固定效應模型分析。兩種手術方式術后再手術比較無統計學意義(RR=0. 49,95%CI 0.11～2.27),表明兩種手術方式治療肩關節前向不穩定的術后再手術可能性無差異(見圖4)。

圖4 兩種手術方式術后再手術情況比較

2.2.5 術后恢復傷前工作狀態或活動能力 納入文獻中有2個研究記錄了術后恢復傷前工作或活動情況。共納入 105例,其中關節鏡治療組53例,開放手術治療組52例。各研究在術后恢復傷前工作和活動的異質性檢驗無統計學意義(I2=65%,P=0.09),故采用隨機效應模型分析。兩種手術方式術后恢復傷前工作或活動能力比較無統計學意義(RR= 0.96,95%CI 0.80～1.15),表明兩種手術方式治療肩關節前向不穩定,術后恢復傷前工作或活動能力無差異(見圖5)。

圖5 術后恢復傷前工作或活動情況比較

2.3 敏感性分析 由于納入研究質量限制,僅對關節鏡下和開放手術治療肩關節前向不穩定的術后Rowe評分作敏感性分析。排除 1篇[4]RCT后,關節鏡下和開放手術治療肩關節前向不穩的術后 Rowe評分[3,5,6]差異仍有統計學意義(WM D=5.03,95%CI 2.77～7.28)。說明該項指標M eta分析的穩定性良好(見圖6)。

圖6 術后肩關節 Rowe評分比較的敏感性分析

3 討 論

3.1 本研究質量小結 本系統評價制定了明確的文獻納入與排除標準,并對納入研究進行了嚴格的質量評價。在納入的5個RCT中,4個研究方法學質量為B級,發生相應偏倚的可能性為中度。1個研究的的等級為C級,存在發生選擇性偏倚的高度可能性。關節鏡下和開放手術治療肩關節前向不穩定,有不同手術方式及固定方式。本研究中所納入各個研究采用了不同固定材料,有發生偏倚的可能性,但敏感性分析說明總體分析結果尚可靠。

3.2 療效分析

3.2.1 兩種手術方式對術后功能的影響 本研究中肩關節術后 Rowe評分關節鏡組優于開放組,由于所納入文獻限制,未對肩關節活動范圍(range of motion,ROM)進行分析。Fabbriciani等[6]詳盡報道了肩關節 Rowe評分及 Constant評分 ,Rowe評分中兩組間肩關節 ROM比較的P值為0.065,Constant評分中兩組間肩關節ROM比較的P值為0. 017,其余構成部分P值均明顯高于0.05。說明了術后肩關節ROM,關節鏡組優于開放組。Rhee[7]文中對術后肌力恢復進行了研究,分別對術后 6周,3、6、9、12個月的肌力進行了比較,發現術后 6個月以內關節鏡手術組的肌力恢復優于開放手術組,術后6～12個月兩組間無明顯差異。以上均說明關節鏡治療組在術后康復以及術后肩關節 ROM方面有一定優勢,這或許因為開放手術時切斷肩胛下肌所致。以往的研究說明了開放手術會導致肩胛下肌功能不全,Sachs等[8]對30例肩關節前向不穩患者行開放 Bankart修復術后隨訪 4年,反映肩關節內收、內旋功能的 Lift-off實驗陽性率較高,說明開放手術后肩胛下肌功能受影響。 Scheibel等[9]報道了肩關節開放手術后會導致肌肉萎縮和脂肪浸潤,特別是肩胛下肌上部,從而導致肩胛下肌功能不全。

3.2.2 兩種手術方式對術后并發癥的影響 傳統的開放Bankart修復手術被認為是治療肩關節前方不穩的“金標準”[1,3],伴隨著關節鏡設備的改進及醫生對肩關節認識的提高,關節鏡下手術治療肩關節前方不穩趨于成熟。通常認為關節鏡手術有損傷小、康復快、但復發率高等特點[10,11]。本研究中對術后神經損傷、術后肩關節不穩復發等并發癥的比較均無統計學意義。當前學者認為術后復發率可能與固定方式有關,關節鏡下對于 Bankart損傷的修復,早期采用 U形釘,失敗率高達 30%[12];近來采用穿關節盂的縫線、縫合鉚釘、可吸收及不可吸收鉚釘等,術后復發率有所減低。Lenters等[13]在其 Meta分析中分別對穿關節盂縫線、縫合鉚釘、生物可吸收鉚釘進行了比較,但由于納入了較多非隨機對照實驗,尚需進一步研究。Milano等[14]在一項前瞻性隨機對照試驗中比較了關節鏡下金屬和可吸收縫合鉚釘,術后兩組間肩關節穩定性差異無統計學意義。

綜上所述,我們認為對于青壯年復發性肩關節前方不穩定,與開放手術治療相比,關節鏡治療術后康復較快,并可獲得較優的肩關節 Rowe評分,但術后神經損傷及復發率兩種方式間無差異。此外,手術固定方式有穿關節盂縫合線、縫合鉚釘,縫合鉚釘分可吸收和不可吸收等種類,這幾種方式之間是否存在差異尚待進一步評價。本文由于納入文獻數目較少,尚需開展大樣本、方法質量學更高的 RCT來進一步研究。

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