椎體后凸成形術治療骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折

楊峰,唐淼,許康永

(安徽醫科大學宿州臨床學院,宿州市立醫院骨一科,安徽宿州 234000)

我院自 2007年1月至 2009年9月采用椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty,PKP)治療骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折 21例,臨床效果滿意,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共21例,男9例,女12例;年齡63～87歲,平均 71.8歲。病程 7 d～12個月,平均 62 d;致傷因素：8例無明顯外傷史,10例有摔傷史,以臀部著地為主, 3例有扭傷史。共治療31個椎體,其中T71例,T92例,T101例,T1211例,L112例,L21例,L43例。所有患者均有明顯胸腰背疼痛,相應節段棘突叩痛,無明顯神經壓迫癥狀,非手術治療效果不滿意。部分患者合并肺氣腫、高血壓病、糖尿病、冠心病等基礎疾病。X線檢查顯示椎體成楔形或雙凹形。CT檢查均無明顯椎管內侵占。M RI檢查確認病椎 T1像低信號,T2像高信號。Denis疼痛測定法分類[1],P311例 ,P4 9例,P5 1例。

1.2 手術方法 患者俯臥位,腹部懸空,常規心電監護,C型臂透視明確傷椎。標記出椎弓根的位置,常規皮膚消毒鋪巾,1%利多卡因局部浸潤麻醉,作 5 mm切口,T10以上節段選擇經椎弓根旁途徑。T10以下節段選擇椎弓根途徑,左側于椎弓根 10點位,右側 2點位。在C型臂引導下從椎弓根外側緣進入傷椎與矢狀面成15°～20°角,由后上向前下傾斜。當側位進針達椎體后緣,正位針尖未超過椎弓根內側壁,穩定住穿刺針,拔出內芯循序置入導針,擴張管和工作套管,應用精細鉆逐漸進入,到達椎體前中1/3為止。建立擴張器的置入通道,C型臂透視正位鉆頭尖端不超過中線,側位距椎體前壁 3～5mm。將連接高壓注射器的球囊擴張器置于傷椎前中1/3處,緩慢擴張球束。先擴張壓縮重的一側,再擴張對側,壓力控制在140～200psi范圍,C型臂監視椎體高度恢復情況。高度恢復滿意后抽出造影劑,取出球囊。將處于拉絲期的骨水泥注入椎體。C型臂監視觀察骨水泥充填彌散情況,感到阻力增大,骨水泥到達椎體邊緣,停止推注,用推桿將骨水泥壓緊,兩側同時推注,檢測血壓、呼吸、血氧飽和度,檢查雙下肢感覺、運動情況,5 min后旋轉拔出套管,壓迫穿刺點,各縫合一針,包扎。20 min后平臥回房。21例均采用PKP,單椎13例,二椎6例,三椎2例。每椎注射骨水泥2.5～10mL,平均 4.3 mL,每椎平均手術時間 40 min,術后預防性使用抗生素 3～5 d,臥床 2～4 d后下床活動,采用抗骨質疏松治療。

2 結 果

本組手術時間30～95min,每個椎體平均時間40min,骨水泥注入量 2.5～10 mL,平均 4.3 mL,失血量平均每例 25 mL。術后常規X線和CT復查,出現骨水泥滲漏 3例(胸椎 1例,腰椎2例),向椎體周壁滲漏 2例,向椎管滲漏 1例,出現左下肢足部麻木,行骨水泥取出后,癥狀改善。本組隨訪 4～17個月,平均9.6個月。

術后疼痛程度根據 Denis疼痛測定分類,P1級 11例,P2級 10例。均停用止痛藥,常規服用鈣劑,骨化三醇。

將測量的術前、術后椎體前、后緣高度及cobb角的變化所得數據用SPSS 14.0版統計軟件進行數據處理,計量資料以±s表示,檢驗標準α=0.05,以P＜0.05為差異有統計學意義(見表1)。

表1 骨質疏松椎體骨折 PKP手術前后椎體高度及 Cobb角比較

3 討 論

3.1 球囊擴張型 PKP的特點 球囊擴張型 PKP是通過工作通道將1.5cm球囊置于椎體內,通過持續給耐高壓氣囊加壓,逐漸撐起塌陷椎體,恢復椎體高度和脊柱生理弧度,再通過向椎體中心氣囊留下的空腔注入骨水泥固定骨折椎體。與PV P相比推注骨水泥阻力減少,骨水泥黏稠度可以在較高的狀況下推注,減少骨水泥外滲的發生率。與sky骨擴張系統相比膨脹力稍差,對于陳舊的壓縮性骨折椎體高度恢復不理想,但也降低sky有可能撐破椎體皮質和終板、引起骨水泥滲漏的風險。

3.2 穿刺進針點和穿刺路徑的選擇 理論上 T4～6水平位應選夾角在 23.75°～25.34°,棘突旁開距離2.56～2.87 cm,T9～L1為 25.74°～26.83°,旁開距離 3.05～3.61 cm,L2～5為 27.45°～41.57°,旁開距離 3.89～8.23 cm。按照安全的穿刺角度所確定的穿刺點,在影像的左側為9～11點,右側為1～3點,即椎弓根后方骨性進入點。在胸椎為上關節突與橫突中點連線的交接點,腰椎為乳突外側緣,按此操作一般是安全的,但老年患者常合并脊柱側彎、旋轉等退變畸形,導致穿刺點不容易確定,穿刺角難以把握。宓士軍[2]應用CT超薄掃描尋找最佳穿刺點和路徑,然后三維重建還原,得到精確的穿刺點和穿刺路徑,再把圖像還原成透視的正位,指導實際操作。盧海霖[3]利用efilm軟件+醫用水平儀提交進針的精確度。本組病例均在 C型臂監控下進行,先標記出椎弓根位置,進針點在橢圓形椎弓根的外上緣,左側 10點,右側 2點,向深部進針時 C型臂于側位監控,保持下傾,當針尖到達椎體后緣時,再看正位,如針尖未超過橢圓的內側緣,說明穿刺路徑是正確的。采用此監控方法,可以提高穿刺的安全性,不足之處是增加受輻射量。

3.3 骨水泥滲漏的防治 骨水泥滲漏是 PKP的常見并發癥,楊惠林等[4]報告發生率為 1.79%。本組病例出現骨水泥滲漏3例,其中椎體周壁滲漏2例,椎管滲漏1例,發生率占9. 6%。結合臨床體會,我們認為應注意以下幾個方面：a)嚴把手術適應證：常規行 MRI、CT檢查,對椎體后壁有破壞或缺損、椎體有崩裂、終板有破裂的病例選擇要慎重。b)手術技術：穿刺點從椎弓根外上緣進行,當針尖到達椎弓根的 1/2時,正位透視針尖位于椎弓根的中線處,當針尖到達椎體后壁時,針尖不超過椎弓根內側壁,可以確保工作通道安全性。在操作時可將椎弓根影放大,方便觀察。穿刺要輕柔,避免大力錘擊,易導致椎弓根壁的破裂;避免反復操作,減少假道發生,保證工作套管穩定。c)球囊擴張技術。楊惠林等[5]認為球囊理想部位在側位顯示位于病椎的前 3/4處,由后上向前下傾斜;張居適等[6]認為應距前壁 3～5 mm處;徐寶山等[7]不主張過度加壓,最大壓力一般控制在220psi。我們采用兩側交替加壓法,不但可以避免壓力過大,而且可防止骨折裂隙加大球囊破裂。d)骨水泥技術。經擴張后椎體內形成空腔,注射骨水泥為低壓注射,掌握在“牙膏狀”期,注射速度要均勻緩慢,雙側同時推注,全程影像監視,仔細觀察椎體后緣,一旦出現骨水泥滲漏,應立即停止推注,同時檢測下肢運動感覺變化。將殘留在套管內的骨水泥推注完畢后,推桿和套管先不急于拔出,待骨水泥接近固化前旋轉拔出可防椎弓根滲漏,防止產生“拖尾”現象。e)推注的骨水泥量。宓士軍等[2]使用劑量 6～14 mL,楊建平等[8]主張骨水泥填滿空腔,平均每個椎體4.5 mL。徐寶山等[7]報告最大容積達到4 mL,充填量比最后擴張的容積多1～2mL。本組 注入 2.5～10mL,平均 4.7mL,不主張強行注入過多。

3.4 雙側或單側的選擇 譚祖鍵等[9]認為若造影時見造影劑分布不均勻,則應采取雙側椎弓根穿刺。張居適等認為單側穿刺成功的前提是設定標準穿刺的軌道,擬定傷椎的前下1/3中心點為穿刺針尖目標點,可以保證骨水泥的理想分布。楊惠林等[5]認為采用雙側椎弓根穿刺灌注,這樣可以有效均衡地恢復椎體高度,避免發生傾斜。本組病例均采用雙側椎弓根穿刺灌注,筆者認為雙側球囊擴張,可使塌陷終板有效地抬高復位,可以避免椎體傾斜,避免壓力過大、球束破裂,同時減少穿刺針側傾角度,避免椎弓根內壁破壞,骨水泥滲漏。

4 小 結

椎體后凸成形術治療骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折是一種效果良好、操作簡便、創傷小的方法。因開展病例較少,臨床經驗有待總結和提高。

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