低分子肝素治療重度子癇前期的臨床結(jié)局及護(hù)理

何春燕

(天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院， 天津 寶坻 301800)

重度子癇前期是孕產(chǎn)婦和圍生兒病率及死亡率的主要原因，其發(fā)病機(jī)理尚不明確，目前尚無有效的預(yù)防及治療方法。抗凝治療重度子癇前期是目前產(chǎn)科研究的熱點(diǎn)之一。它旨在改善患者高凝狀態(tài)，改善微循環(huán)，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，保護(hù)胎盤及全身各重要器官的血流灌注，改善孕產(chǎn)婦及圍生兒結(jié)局，延長期待治療的時(shí)限［1］。抗凝治療期間應(yīng)用低分子肝素鈣有一定不良反應(yīng)，需要在護(hù)理過程中嚴(yán)密觀察，精心護(hù)理。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 選擇對(duì)象:選擇2010年3月1日至2010年11月30日在我院分娩的重度子癇前期病人39例為研究組。將39例重度子癇前期患者根據(jù)入院順序隨機(jī)分成兩組，低分子肝素治療組19例為實(shí)驗(yàn)組，平均年齡(29.21±4.27)，孕周(33.46±2.27);傳統(tǒng)治療組 20 例為對(duì)照組，平均年齡(30.50±4.19)，孕周(34.07±2.73)。所有重度子癇前期研究組病人均為允許保守治療的患者。平均年齡(29.62±4.16)，平均孕周(33.11±2.05)。各組在年齡、孕周、孕產(chǎn)次等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，臨床資料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 給藥方法:對(duì)照組:用常規(guī)治療方法，即解痙、降壓、擴(kuò)容、鎮(zhèn)靜等保守治療。選用硫酸鎂解痙，24h硫酸鎂總量為20－25g。首次硫酸鎂靜脈給藥方法為硫酸鎂5g溶于100mL葡萄糖溶液靜脈滴注(1h內(nèi)完成)，繼之硫酸鎂15g入5%葡萄糖500mL，靜脈滴注1－2g/h;在解痙基礎(chǔ)上，予低分子右旋糖酐氨基酸500mL，疏通微循環(huán);地西泮片5mg口服，每日1次以鎮(zhèn)靜，保證休息;降壓藥的應(yīng)用指征是:血壓≥160/110mmHg;將血壓控制在 140－150/90－100mmHg。常用氨氯地平10mg口服qd，利尿劑僅用于急性心力衰竭、肺水腫、腦水腫者。地塞米松6mg每日2次，連用2d，促胎兒肺成熟。實(shí)驗(yàn)組:治療前與患者詳細(xì)談話，簽署知情同意書。在給予傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上加用低分子肝素鈣0.4mL，皮下注射，1次/d，至少持續(xù)3d。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)方法:使用 SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示。兩組間延長妊娠天數(shù)、產(chǎn)后出血情況、新生兒出生情況等指標(biāo)比較采用t檢驗(yàn)。P值＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者延長妊娠天數(shù)見表1。

表1 LMWH治療組、傳統(tǒng)治療組患者延長妊娠天數(shù)

2.2 兩組患者產(chǎn)后出血情況見表2。

表2 兩組患者產(chǎn)后出血量

2.3 新生兒資料比較見表3。

表3 新生兒資料比較

3 討論

重度子癇前期患者的血液濃縮且處于高凝狀態(tài)，可導(dǎo)致各臟器灌流量下降和功能減退，因此抗凝治療成為治療重度子癇前期新思路。本研究發(fā)現(xiàn)，在傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合低分子肝素治療重度子癇前期，在改善自覺癥狀、減少母兒并發(fā)癥、延長孕周等方面優(yōu)于傳統(tǒng)治療方案，延長孕周同時(shí)，無產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生，為促胎肺成熟及胎兒生長贏得時(shí)間，減少圍生兒發(fā)病率和病死率，是治療重度子癇前期的有效手段。

4 護(hù)理

4.1 一般護(hù)理:患者入院時(shí)置單人房間，加床檔，室內(nèi)保持安靜、光線暗淡、空氣流通、控制探視、治療護(hù)理集中進(jìn)行、動(dòng)作輕柔以減少不良刺激。指導(dǎo)和協(xié)助患者左側(cè)臥位，保證充足的休息和睡眠。經(jīng)常巡視病房，定時(shí)聽胎心音，教會(huì)患者自數(shù)胎動(dòng)，必要時(shí)胎心監(jiān)護(hù)每周1次，測量脈搏、呼吸、監(jiān)測血壓及血氧飽和度變化，密切觀察宮縮及陰道流血情況，防止胎盤早剝的發(fā)生，觀察患者有無頭痛、頭暈、胸悶、惡心嘔吐等先兆子癇癥狀。如出現(xiàn)上述癥狀立即報(bào)告醫(yī)師，同時(shí)備好急救藥品和搶救器械。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高營養(yǎng)飲食，以補(bǔ)充大量丟失的蛋白，多食新鮮蔬菜，補(bǔ)充鐵和鈣［2］。記錄每日出入量及體重，觀察水腫減輕的程度。

4.2 心理護(hù)理:妊娠期高血壓疾病患者的心理狀態(tài)與病情的嚴(yán)重程度密切相關(guān)［3］。入院后護(hù)理人員要根據(jù)患者的心理特點(diǎn)耐心的解釋其關(guān)注和擔(dān)憂的問題，運(yùn)用通俗易懂的語言，認(rèn)真講解該病的危害、嚴(yán)重程度和對(duì)母兒的危害，介紹以往成功治療的病例，講解科室的技術(shù)水平、醫(yī)療條件及設(shè)備，傾聽患者的傾訴，穩(wěn)定患者情緒，使患者精神愉快樂觀，積極配合治療并參與護(hù)理活動(dòng)。

4.3 應(yīng)用解痙藥物的護(hù)理:硫酸鎂為治療子癇前期的首選解痙藥物［4］。由于正常血鎂濃度與治療及中毒濃度很接近，每次給藥前和持續(xù)用藥期間應(yīng)檢測和嚴(yán)密觀察膝腱反射、呼吸和尿量。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并停藥，遵醫(yī)囑給予10%的葡萄糖酸鈣靜脈推注，時(shí)間＞3min。因鈣離子可與鎂離子爭奪神經(jīng)細(xì)胞上的同一受體，阻止鎂離子的繼續(xù)結(jié)合，防止中毒進(jìn)一步加重［2］。

4.4 應(yīng)用降壓藥的護(hù)理:苯磺酸氨氯地平片是雙氫吡啶類鈣離子拮抗藥，不但血壓下降平穩(wěn)而持久，而且可避免短效制劑強(qiáng)而快速的擴(kuò)血管作用所致的反射性交感神經(jīng)興奮，不良反應(yīng)少，作用時(shí)間長，苯磺酸氨氯地平片10mg，每天給藥1次，患者易于接受，具有良好的抗高血壓作用和患者服藥的依從性。在使用降壓藥物時(shí)護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格掌握藥物的正確用法，了解藥物的副反應(yīng)，根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，以保證用藥安全。

4.5 應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑的護(hù)理:地西泮具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌肉松弛作用，對(duì)胎兒及新生兒的影響較小［4］。用地西泮10 mg肌內(nèi)注射或靜脈推注，靜脈推注速度宜緩慢5－10 min，防止發(fā)生呼吸抑制，用藥期間保持病室安靜，備好開口器或壓舌板，預(yù)防子癇發(fā)作。

4.6 應(yīng)用利尿劑的護(hù)理:對(duì)于合并有全身性水腫、急性心力衰竭、肺水腫、血容量過多且伴有潛在性肺水腫者，可應(yīng)用利尿劑［4］。常用利尿劑呋噻米20mg靜脈推注等，嚴(yán)密觀察血壓、呼吸、水腫、尿量變化、準(zhǔn)確記錄24 h液體出入量，飲食中限制鈉鹽攝入，以免加重水鈉潴留［5］。

4.7 應(yīng)用抗凝劑的護(hù)理:低分子肝素鈣采用留置氣泡術(shù)皮下注射法［6］。選擇腹部臍上下5cm左右10cm的范圍，每次按順序輪流間隔注射，兩次注射點(diǎn)間距2cm以上，避開有損傷、硬結(jié)和瘢痕的部分。先將藥液抽吸至注射器內(nèi)，再吸入0.2mL的空氣，將注射器倒轉(zhuǎn)，針頭向下，氣泡在上;捏起皮膚形成隆起皺褶，垂直進(jìn)針，一般為針梗的1/2，將藥液緩慢推注停留5s后，再注入0.2mL空氣，注射完畢后快速拔針，用指腹按壓針眼3－5min為宜，力度以皮膚下陷1cm為準(zhǔn)，避免揉搓。注射前用無菌干棉簽擦干針尖處的懸液，以免在進(jìn)針過程中將藥液帶入表皮和真皮，導(dǎo)致局部出血［7］。用藥期間不要熱敷腹部，勿摳鼻，用軟毛牙刷刷牙，盡量避免發(fā)生碰撞。密切觀察局部及全身皮膚黏膜出血傾向，每一次注射前都要評(píng)估注射部位皮膚和全身情況，并做好記錄。教會(huì)患者自我監(jiān)測，注意有無出血傾向，包括大小便顏色、皮膚黏膜及牙齦。有情況及時(shí)向醫(yī)務(wù)人員反應(yīng)。

5 護(hù)理體會(huì)

應(yīng)用低分子肝素鈣治療重度子癇前期旨在延長妊娠時(shí)限，降低圍生兒的病殘率與死亡率。期待治療的良好結(jié)局不僅需要合理的治療方案，還需要護(hù)理人員正確的操作，細(xì)致的觀察，耐心的宣教。低分子肝素鈣腹壁皮下注射持續(xù)時(shí)間長，臨床應(yīng)用中不需特殊監(jiān)測，雖然出血可能性小，但因其抑制凝血因子和凝血酶的抗血栓形成作用及皮下注射后藥物濃度高，仍有出血的危險(xiǎn)［8］，其常見副作用疼痛、皮下出血、瘀斑、皮下硬結(jié)，甚至血腫形成，給患者帶來痛苦，影響患者用藥的依從性，且患者為孕婦，腹部皮下注射因擔(dān)心胎兒使其不愿接受治療。通過護(hù)理人員的耐心宣教，能夠取得患者的理解和配合以及家屬的支持，幫助患者消除顧慮，堅(jiān)定戰(zhàn)勝疾病的信心;通過細(xì)致有序的操作，認(rèn)真的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)及異常情況，及時(shí)反饋給醫(yī)師，為醫(yī)師提供診斷治療依據(jù)，及時(shí)修正治療方案，防止發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，及時(shí)終止妊娠，為保證母兒安全提供有效的保障，從而為良好妊娠結(jié)局奠定基礎(chǔ)。

［1］ 張建平，郭仲杰.早發(fā)型重度子癇前期凝血功能變化及抗凝治療［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25(4):260－262.

［2］ 屈秀芳.42例重度子癇前期的護(hù)理［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2011，32(6):829.

［3］ 鄭修霞，主編.婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)［M］.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006，5:101－107.

［4］ 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.92－98

［5］ 沈紅，強(qiáng)慧貞，楊冬.子癇前期產(chǎn)婦藥物治療的護(hù)理［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(1):356－357.

［6］ 張虹，楊素萍.留置氣泡術(shù)在皮下注射低分子肝素鈣中的應(yīng)用［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(18):2931.

［7］ 王 娟.低分子肝素鈉注射方法的改進(jìn)護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，5(7):3.

［8］ 石昭，徐大斌.低分子肝素鈣皮下注射部位出血的預(yù)防措施［J］.哈爾濱醫(yī)藥，2009，29(2):69.